文富强教授：慢性阻塞性肺疾病稳定期评估
2017-11-01 文富强 中华医学信息导报
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）稳定期评估的目的在于评估患者气流受限的严重程度及其对患者健康状况的影响，以及未来发生不良事件的风险（如急性加重、住院或者死亡），以最终指导治疗。为了达到这些目标，COPD的评估需要考虑患者肺功能异常及其严重程度、当前症状的性质和程度、急性加重史和未来风险，以及可能存在的共患疾病。
文富强：博士，教授，呼吸病学博士生导师，生物治疗国家重点实验室呼吸病学研究室主任。四川大学华西医院呼吸和危重医学科
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）稳定期评估的目的在于评估患者气流受限的严重程度及其对患者健康状况的影响，以及未来发生不良事件的风险（如急性加重、住院或者死亡），以最终指导治疗。为了达到这些目标，COPD的评估需要考虑患者肺功能异常及其严重程度、当前症状的性质和程度、急性加重史和未来风险，以及可能存在的共患疾病。
2017慢阻肺全球倡议（GOLD）在稳定期初始评估的一项重要更新是将肺功能从综合评估工具中独立出来，即不再以第一秒用力呼气容积（FEV1）值作为ABCD分组依据。更新后的综合评估内容包括：（1）症状评估：使用两种症状评估工具，即呼吸困难指数评估量表（mMRC）和慢阻肺评估测试问卷（CAT）；（2）急性加重风险评估：记录患者的急性加重史，包括急性加重次数和住院史。
GOLD 2011第一次介绍了COPD多维度的评估ABCD分组系统。相比旧的仅依据肺功能分级系统前进了一大步，但仍有局限性。首先，相对于FEV1，其预测价值较低。其次，患者可能因为三种不同的原因被划分为C组或D组（低FEV1，频繁急性加重或两者都有）。在临床实际运用GOLD 2011时，C、D组患者预后受“肺功能和或急性加重史”两个指标影响，容易导致混淆。比如因FEV1<50%划入C、D组的患者急性加重的频繁程度差别极大，可以有3种情况：没有急性加重、有一次急性加重、有两次及以上的急性加重，同样，研究显示因FEV1>50%划分为A、B组当中的22%的患者其急性加重超过两次，单纯根据肺功能指导不同临床特征的患者选择药物治疗也不精确。由于上述局限性，GOLD 2017建议仅基于患者的症状和急性加重病史进行ABCD分组来指导药物治疗。主要原因是在个体水平，FEV1和与患者相关的许多事件（症状，活动能力，急性加重和健康状态）之间的相关性很弱，尽管在人群水平上这种相关性很强。虽然不再以FEV1值作为ABCD分组依据，肺功能检查仍是确立慢阻肺诊断所必需的检测手段，对气流受限严重程度评估是治疗随访、肺康复和非药物治疗（如肺减容术、肺移植、肺大泡切除手术等）的重要依据。
GOLD 2017修订后的ABCD评估工具进一步强调评估症状、尤其是急性加重风险对指导治疗的重要性，将其单独作为ABCD分组依据。在中国及广大发展中国家，仍有相当多的基层医疗机构不具备开展肺功能检测的条件。将肺功能（FEV1）从综合评估中独立出来后，就可以帮助基层医师在尚不能获得肺功能检查结果时，基于患者症状和急性加重史即可正确评估病情，直接进行初始治疗，这对于指导广大基层医师及时、正确地开展疾病的治疗具有非常重要的现实意义。
目前中国COPD患者的自我管理水平较低，记录疾病日记的很少。而且，在临床问诊中，中国患者更习惯于告知慢阻肺症状及影响，而较少主动提供急诊、住院等急性加重相关信息。鉴于COPD急性加重史在综合评估中具有举足轻重的地位，由此更突显出急性加重史问诊的重要性。这就要求广大临床医师在繁忙的工作中，保持足够强的病史采集意识。对患者的急性加重史，必须进行仔细追问和认真记录，由此才能更准确地评估急性加重风险，给予合适的个体化治疗方案。
此外，需要重视COPD患者的共患疾病的诊断和治疗。共患疾病在轻、中、重度及极重度气流受限的COPD患者中均可发生，是影响COPD患者住院和死亡风险的独立危险因素，值得特殊重视和干预治疗。因此，对于每一个COPD患者，均应该常规关注共患疾病，并依据共患疾病的诊治指南给予适当的治疗。
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