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患者胸痛似心梗,一查竟是颈椎惹的祸

2020-1-16 作者:医护多团队   来源:白球鹰医学苑 我要评论0
Tags: 心梗  颈椎  

由于饮食结构不合理、生活习惯不良、生活工作压力大等因素,冠心病心绞痛的发病率长期居高不下,是威胁大众健康的主要疾患之一。

然而有部分特殊的患者,它们的临床表现甚至辅助检查都酷似心绞痛发作,但实则并非冠心病引起。
 
疑似「心梗」,再查却是颈椎惹的祸
 
患者,男,42岁,工人。因「胸闷、憋气、胸背痛间接发作6天,加重3小时」入院。

入院时患者神清,精神可,间断胸闷、憋气、胸背痛,未诉明显撕裂样疼痛、呼吸困难、咯血等症状。既往无高血压、冠心病、糖尿病等其他病史。

查体:血压130/80mmHg,心率103次/分,律齐,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。

心电图示窦性心律,V1~V3ST段弓背抬高0.2~0.3mV;心肌肌钙蛋白(TnT)阴性;脑钠肽(BNP)<5.0pg/ml。

初步考虑「急性冠脉综合征」,予以吸氧、心电监护、建立静脉通路、告病危等,完善相关检查(急查血常规、心肌酶、凝血、D-二聚体、血气分析、心脏彩超等)。

即刻予以阿司匹林300mg、波立维600mg、立普妥40mg口服,约10分钟后,患者症状未见明显缓解。拟行急诊冠状动脉造影(PCI)。

诊断:胸背痛原因待查;急性冠脉综合征?心功能I级;肺栓塞?主动脉夹层?

后PCI结果显示,冠状动脉粥样硬化,未见明显狭窄及阻塞性病变;升主动脉造影显示三个窦,未见夹层影;左室造影未见室壁运动异常(EF66%),排除急性冠脉综合征,但仍不能排除主动脉夹层和肺栓塞。

行肺动脉CTA未见明显肺栓塞及主动脉夹层征象;右肺门及纵隔内结节(考虑淋巴结肿大?)右肾囊肿。

各项检查及化验回报:

心脏彩超示左室壁运动欠协调;心律不齐,心动过速,早搏。胸片示心脏增大。心电图示窦性心律,V1~V4ST段抬高0.1~0.2mV;心肌酶示AST 50.7U/L。D-二聚体254.29ng/ml。

结合以上检查,肺栓塞和主动脉夹层基本可以排除。

排除以上急症后,详细询问患者情况,得知患者长期低头工作,且夜卧时喜高枕,予查颈椎CT,示颈椎骨质增生继发C5/6右侧、C6/7两侧椎间孔狭窄。C4/5~C6/7椎间盘后突出,C6/7椎间盘钙化,继发相应水平椎管狭窄。项韧带钙化。

考虑患者上述症状为颈性心绞痛,予物理和针灸治疗以改善症状,观察1周后症状好转出院。
 
颈心综合征:颈椎病引起的「冠心病」

因颈椎病引起类似冠心病的心脏症状和心电图变化,临床上称之为「颈心综合征」。

这种病一般多见于中老年人,约占颈椎病发病的13%。不过随着人们生活方式的改变,颈椎病的发生率逐年上升,并且趋于年轻化。所以颈心综合征也可见于青年人,发病率也随之高了起来。

关于颈心综合征的发生,多是由骨赘刺激,压迫颈椎内神经血管所致。

这是因为,颈椎交感神经丛星状神经节发出节后纤维,下行构成心丛分布于心脏,对心脏活动和冠状动脉舒张起着重要的调节作用。

当颈椎关节增生对交感神经产生挤压时,椎动脉周围交感神经丛受累,冲动会向下扩散至心脏中交感支,产生内脏感觉反射,引起冠状动脉供血不足,从而产生心绞痛或心律失常等症状。

而发生胸痛的原因可能是与颈神经后根或交感链受颈椎骨赘刺激或压迫有关。

当左侧C6~T1脊神经根、C8~T1的胸前神经内侧支和C6、C7胸前神经外侧支受损时,C2~7椎体病变使前斜角肌痉挛导致臂丛神经受激惹或刺激压迫副神经,脊神经后根受压又能通过体-交感神经反射引起肋间肌痉挛,造成胸痛,使患者产生气促、胸痛和胸部压迫感,类似心绞痛症状。

同时,交感神经受刺激能使粥样硬化或血管内皮损伤的冠状动脉壁内交感神经纤维末端5-羟色胺释放增加,导致血管收缩,心肌缺血。
 
为了避免误诊,我们能做些什么?

当颈心综合征发作时,患者的主要表现为心前区针刺样疼痛或胀痛,可以持续数分钟以上,甚至长达数小时。同时,通常还伴有胸闷、早搏、心悸、气短、心律改变和心电图改变。

由于颈心综合征的发病年龄、临床表现与冠心病多有相似之处,部分患者用扩张冠脉的药物可以改善症状,所以临床上特别容易误诊、漏诊,临床医生应该多加注意。

像是反复发作的冠心病、心律失常,特别是同时伴有颈、胸椎疾病的患者,以及在治疗效果不佳的情况下,要充分考虑患有颈心综合征的可能;

还有在接诊以心血管病症为主诉患者时,在排除了急症后,或一些特殊情况(比如患者有明显的心脏方面症状,也有期前收缩、心律失常等心电图改变,但心脏彩超、心肌酶等检查却正常)时,要多考虑颈心综合征的可能。

追问患者的职业史和相关的生活习惯(比如低头看手机、伏案工作等),可以为查找病因指明方向,而这也是很多临床医师会忽略漏掉的环节,同时还也可以常规予以颈椎和上胸椎部位的体格检查。

在确实疑诊颈心综合征时,X线是理想的首选检查项目,不过颈椎病的X线改变与临床症状可能不一致,有时患者症状明显而X线检查正常,或者X线改变非常明显而患者却没有症状。

所以,我们不能以颈椎X线检查未见异常作为排除颈心综合征的依据,必要时可以进一步行CT、MRI等检查以求鉴别。



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