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【必看】2016 NEJM杂志个案病例报道汇总!(TOP 10)

2016-12-22 作者:MedSci   来源:MedSci 我要评论0
Tags: NEJM  杂志  
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医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症,但还有很多临床医生都未接触过的病例,下面小编为大家盘点2016年NEJM杂志病例报道,供大家学习参考,希望对大家有所帮助。

【1】NEJM:胸主动脉瘤致椎体侵蚀-案例报道

男性,74岁,近来出现急性背部疼痛,但不伴有神经系统症状。血压监测结果正常。

据了解,该患者以往有高血压病史,曾因主动脉瘤做过手术和终末期肾功能衰竭行透析。

计算机断层扫描结果显示一胸主动脉瘤,测量大小约为8.1cmX11.7cm,病变已侵蚀胸椎T10和T11(图A为冠状切面,图B和图C分别为轴位、矢状面;黄色箭头显示的动脉瘤,红色箭头的是侵蚀部位,蓝色箭头为T11)。


对于胸腰椎的侵蚀,这是主动脉瘤切除术后一种罕见的并发症。通常是因为术后部位因出血导致机械性压迫,从而使病变部位的椎骨相对缺血,使得椎骨破坏。

对于腹膜后肿块诊断,要注意与其他的肿瘤和感染进行鉴别。

由于该患者的一般情况不是很好,因此没有再次行手术进行治疗,而是选择了姑息治疗的方案。3年后,该患者因疾病复发死亡。(文章详见--NEJM:胸主动脉瘤致椎体侵蚀-案例报道

【2】NEJM:“青蛙征”——房室结折返性心动过速案例报道

男性,83岁,近日频繁出现心悸症状。

常规的体格检查可见,颈内静脉扩张并快速规律地搏动(请点击原始链接观看视频1)。

12导联心电图检查结果显示,QRS波间期过窄和P波波形改变(如图A,箭头)。同时,在下壁导联中P波倒置(形成pseudo-s波),V1导联中P波向上(形成pseudo-r′波)。

另外,当压迫颈动脉窦时,心动过速和颈内静脉扩张的现象消失并恢复了窦性心律(如图B,星号处;请点击原始链接观看视频2)。

对于本案例中的患者,会诊医师根据其临床症状及检查结果,确诊其为房室结折返性心动过速,这是一种功能局限于房室结传导病态的疾病。

其典型的形式为在心室搏动由正常的电生理传导信号引发时,心房搏动同时被房室结的信号快速地再次激活。这导致了心房和心室出现了并联式的电激活。

而颈内静脉扩张搏动现象的出现是由于心房和心室同步收缩时,房室瓣关闭导致心房血液回流进入颈内静脉从而形成的。因此,一般我们在患者身上可见颈内静脉为扑动状的搏动表现(类似于青蛙跳跃的标志)。

目前,电生理检查是确诊房室结折返性心动过速的最佳方法。最后,该患者接受了射频消融术治疗,心律失常的症状得到了解决。(文章详见--NEJM:“青蛙征”——房室结折返性心动过速案例报道

【3】NEJM:一例肾癌致急性精索静脉曲张的案例报道

男性患者,65岁,因4周前左侧睾丸开始出现肿胀而到泌尿外科门诊就诊,既往没有相关的泌尿外科病史。

 
阴囊检查显示左侧精索静脉曲张严重(如图A,箭头),腹部触诊可触及右侧有肿块的迹象。

腹部和骨盆部位计算机断层扫描显示双侧肾脏可见多个肿瘤(如图B,箭头),其中左侧肾脏肿瘤较大。 

在医生的建议下,该患者接受了行左肾根治性切除术,术后对肾细胞癌的种类进行病理分析。

术后一周,患者左侧睾丸处精索静脉曲张现象逐渐消失了。

一般情况下,精索静脉曲张是由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的。在本案例中,患者可能是由于左肾肿瘤细胞从肾静脉进入相通的精索内静脉,将其堵塞从而形成曲张。

通常情况下,精索静脉曲张最常见于左侧,这是由于左侧精索静脉以锐角进入左肾静脉入口,而右侧精索静脉则是流向管径更大的下腔静脉。

在临床上,若出现急性非创伤性精索静脉曲张,尤其是左侧,往往提示腹膜后肿块的存在。(文章详见--NEJM:一例肾癌致急性精索静脉曲张的案例报道

【4】NEJM:一例腰椎间盘突出症保守治疗案例报道

女性,29岁,因右腿出现疼痛和伴有感觉异常到脊椎外科门诊就诊。无胃肠或膀胱症状异常的现象。


据该患者称,在几年前有一次打排球的时候开始出现背部疼痛感,而在6个月前开始,她的腿部在没有任何损伤的情况下也出现了疼痛和感觉异常现象。 

腰椎磁共振成像结果显示腰椎间盘突出,导致大量椎管狭窄和神经根受压(如图A,箭头)。对此,该患者接受了物理治疗和硬膜外注射糖皮质激素的保守治疗方案。术后5个月进行随访,再次进行核磁共振成像检查,结果显示腰椎键盘突出处已经形成了疝(如图B,箭头)。在后续的治疗过程中,最终该患者的临床症状得到了缓解并慢慢恢复,不久便顺利出院。

一般来说,患有腰椎间盘突出症的患者都有不明确的自然发展病史。大量临床试验数据表明,那些患有腰椎间盘突出症的患者可以选择手术治疗和保守性治疗,但相对来说,保守性治疗的患者日后病情加重的风险更小。(文章详见--NEJM:一例腰椎间盘突出症保守治疗案例报道

【5】NEJM:皮肤幼虫移行症-案例报道

男性,42岁,一个月前在尼日利亚度假后,发现右脚上开始出现强烈的瘙痒。

据该患者主诉,皮肤瘙痒的部位呈迁移性的,每天瘙痒的范围会移动几毫米到几厘米之间。

 
体格检查发现,右脚底部可见明显的匍匐形的,鼓起皮肤的条带(如图A和图B),这属于典型的爬行疹或皮肤幼虫移行症。随后该病人遵医嘱应用阿苯达唑药物治疗2周后,病灶完全愈合。一个月后进行随访未见复发迹象。皮肤幼虫移行症最典型的症状是引起迁移性的皮肤瘙痒,一般是通过接触受到感染的狗或猫粪便进行传播。感染到的幼虫因缺乏必要的胶原蛋白突破基底膜,从而被局限在表皮下,引起我们常见的红斑症状。在临床上,它的特点是一种强烈的瘙痒、红斑、线性或匐行疹,最常见于足部、背部、臀部、大腿和腹部。
皮肤幼虫移行症是一种自限性疾病,临床上进行驱虫治疗通常可以减少症状和缩短病程。(文章详见--NEJM:皮肤幼虫移行症-案例报道

【6】NEJM:空肠憩室病与中肠肠扭结-案例报道

患者女性,67岁,出现营养吸收障碍和营养不良6个月余,有可能需要进行肠道移植手术。

 
 
患者的BMI指数为19。患者曾因为空肠憩室病进行长期的抗生素治疗细菌过度生长,导致细菌耐药而接受场外营养。6年前,其由于胃肠道梗阻行过小肠扭转矫正术和盲肠固定术,术后患者出现恶心和腹泻症状。在过去2年间,恶心现象逐渐加重,并且出现腹胀和腹痛呕吐等症状。计算机断层扫描结果显示,小肠出现扩张和旋转以及附属静脉曲张,暗示中肠肠扭转(请点击原始链接观看视频)。

通过对部分扭转肠道行鼻胃管胃肠减压后,可见之前提到的空肠憩室病症状(如图A,星号处)。这说明了肠扭转矫正不良,十二指肠没有越过中线,空肠处于正常的解剖位置。开腹探查术证实肠扭转不良,出现慢性肠扭结,连同十二指肠憩室和广泛的空肠肠系膜憩室病(如图B)。

最后,会诊医师根据该患者的病情,对其行十二指肠憩室切除后空肠和盲肠松解术,患者术后仅剩下270cm功能正常的回肠(如图C)。两个月后,病人完全停止肠外营养。术后一年,该患者的BMI指数达到24,未见其他不良的症状表现,患者回归到了正常的生活方式。(文章详见--NEJM:空肠憩室病与中肠肠扭结-案例报道

【7】NEJM:多形性荨麻疹-案例报道

患者女性,3岁,因出现轻度瘙痒性荨麻疹样皮疹1天余而前往急诊科就诊。
 
 
据该患儿的父母称,该患儿以往没有药物过敏史或接触性过敏原病史。但在1周前,其感染了一种病毒性呼吸系统疾病。随后,患儿出现发热(38.8°C),发热的第二天患儿身上开始出现多处环形皮疹风团和瘀斑(如图A)。发热的第三天,因患儿出现持续性的低热和手、脚及脸等部位肿胀而被送往急诊科。 常规体格检查发现,患儿肢端水肿和全身各处皮肤可见环形荨麻疹(如图B和C)。 取笔做皮肤划痕症试验结果如图D所示。另外,血常规、尿常规以及血清化学分析未见异常。
 
最后,会诊医师诊断其为多形性荨麻疹,并使用苯海拉明药物进行对症治疗。6天后,该患儿的皮疹现象逐渐消失,没有发现有进一步的后遗症表现。对于本案例中的患儿,由于其皮疹的性质特殊,再加上其先前的感染病史,其皮肤的临床表现,在临床上往往会被误诊为多形性红斑或其他严重的皮肤疾病。(文章详见--NEJM:多形性荨麻疹-案例报道

【8】NEJM:一例因不按期行血液透析治疗导致高钾血症的案例报道

患者男性,48岁,既往患有终末期肾脏病史和甲状旁腺切除手术史,1个月前因没有按疗程准时行血液透析治疗后出现疲劳和弥漫性肌肉疼痛,而被紧急送往急诊科就诊。
 
实验室检查结果显示严重高钾血症(血钾离子水平36mg/dl,正常范围为14-19.9mg/dl])和严重低钙血症(血钙水平5 mg/dl,正常范围为8.4-10.3 mg/dl),血钙离子含量为1.84 mg/dl(正常范围为4.48-5.28 mg/dl)。磷酸盐的含量是6.2 mg/dl、镁离子水平为2.7 mg/dl,和白蛋白水平为3.6g/dl。 

 
最初的心电图检查显示T波和QT间期段延长(如图A)。

随即患者接受紧急血液透析治疗,不久电解质平衡情况明显改善(钾离子水平降低到17.2 mg/dl;钙离子水平升高到7.6 mg/dl)和心电图的T波逐渐正常化,虽然QT段仍然延长(如图B)。 

后来,患者因“骨饥饿综合征”而延长了住院时间。

对于该患者,医师认为“骨饥饿综合征”有可能是由于甲状旁腺切除术后的激素的急性戒断导致的,从而导致电解质水平的紊乱(低钙血症,低镁血症、低磷血症、高钾血症)。

在后续的治疗中的,会诊医师针对该患者的病情对其进行钙和维生素D的补充后,该患者的钙水平逐渐升高到7.9mg/dl和心电图QT段波形正常化。 (文章详见--NEJM:一例因不按期行血液透析治疗导致高钾血症的案例报道

【9】NEJM:主动脉钙化与肠系膜上动脉狭窄-案例报道

患者男性,62岁,因出现顽固性肠梗阻及腹痛一周余而到急诊科就诊。
 
据该患者称,他既往有过6年的持续性腹膜透析和10年的血液透析病史。

 
腹部X线检查(图A)和计算机断层扫描(图B和图C显示轴位、冠状位)显示明显的腹主动脉壁钙化(箭头处)接近完全闭塞,另外肠系膜上动脉重度狭窄。
 
超声心动图显示主动脉瓣严重狭窄并伴有中度返流,二尖瓣狭窄与关闭不全及三尖瓣返流。会诊医师认为,该患者主动脉严重狭窄、肠系膜上动脉狭窄是肠梗阻形成的诱发因素,但是,肠系膜上动脉旁路腹主动脉全置换也可能是发病的风险因素之一。最后,该患者进行了主动脉瓣置换术及二尖瓣、三尖瓣成形术。术后不久,该患者腹部的肠梗阻症状逐渐消退。(文章详见-- NEJM:主动脉钙化与肠系膜上动脉狭窄-案例报道

【10】NEJM:盘状红斑狼疮-案例报道

患者女性,28岁,患者自述其自行挤破鼻部一痛性水疱致鼻梁、鼻唇沟以及人中部位出现红色皮疹就诊。

开始认为是丹毒,接受氯唑西林药物治疗,症状部分缓解。然而,经氯唑西林治疗后,患处逐渐形成硬结(图A),于是又采取经静脉应用抗生素治疗,仍没有效果。


此外,该患者自述在发现以上症状之前,她最近曾有过太阳暴晒的经历。

随后的实验室检查结果发现,抗核抗体阳性,抗Ro抗体(抗体指数,2.7 [正常<1 ]),和抗La抗体(抗体指数> 8 [正常< 1]),C3水平1.13g/L(正常0.79-1.52)和C4水平0.17g/L(正常0.16-0.38)。

从右脸颊皮疹部位皮肤打孔取样活检,结果显示空泡性界面皮炎、血管周围和真皮的毛囊周围淋巴细胞浸润,与盘状红斑狼疮(皮肤型红斑狼疮的一种)的特点一致。

皮肤型红斑狼疮经常由于暴露在阳光下引起,皮疹通常从脸颊延伸至鼻部并扩展到鼻唇沟处。

该患者接受口服强的松和羟氯喹治疗后皮疹症状逐渐好转,最终残留皮肤色素沉着(图B)。(文章详见--NEJM:盘状红斑狼疮-案例报道



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