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blood:3个病例,教你如何应对孕期贫血(下)

2017-3-19 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论5
Tags: 孕期  孕妇  贫血  
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叶酸和维生素B12缺乏

叶酸缺乏是妊娠期贫血的第二常见原因。食物中叶酸在空肠吸收,营养不良、肠道吸收异常以及需要量增加均可导致叶酸缺乏;维生素B12主要存在于动物蛋白,终末回肠吸收,吸收需唾液腺分泌的R蛋白、胰蛋白酶、胃壁细胞分泌的内因子和回肠细胞受体参与,萎缩性胃炎、质子泵抑制剂和吸收不良增加维生素B12缺乏风险。

诊断检查

多数叶酸和维生素B12缺乏妊娠女性并无大细胞性贫血,可能与缺铁有关,或者是存在轻型地中海贫血,2%-5%妊娠女性表现为正细胞正色素贫血,骨髓可有轻度大细胞变化,补充叶酸后可缓解。非妊娠女性维生素B12<200 pg/mL时诊断维生素B12缺乏,>300 pg/mL认为正常。200-300 pg/mL为临界,可能存在维生素B12缺乏。

妊娠女性的维生素B12生理水平可下降20%,常规实验室检查不能与真正维生素B12缺乏鉴别。全反钴氨素妊娠期间不下降,可作为孕期维生素维生素B12缺乏标志,不过尚未用于临床。血清叶酸<2 ng/mL诊断叶酸缺乏,>4 ng/mL排除叶酸缺乏,二者之间为临界,血清叶酸受近期药物和饮食影响,限制了其应用价值。RBC叶酸不受影响,但血清叶酸更容易检测,RBC叶酸多在叶酸值处于界限低值时进行。

患者2的诊断与治疗

进一步检查显示血清铁25 μg/dL,TIBC 395μg/dL,铁蛋白4 μg/dL,叶酸21.5 ng/mL,维生素维生素B12 113 pg/mL,证实了维生素B12与铁双重缺乏。

叶酸缺乏的治疗

叶酸缺乏导致NTD,补充叶酸已成为产前标准治疗,美国还积极推荐强化叶酸食物,因为神经管发育在妊娠的26天,此时多数人尚未意识到怀孕。母亲的MTHFR单基因多态性为C677T时,发生NTD风险更高,因此需要补充更多的叶酸。

WHO推荐孕妇补充叶酸400 μg/d,自孕早期至产后3个月,美国公共卫生局和CDC推荐所有孕龄女性(15~45岁)均接受400 μg/d叶酸预防脊柱裂和无脑儿。多数维生素片含有1 mg叶酸,能满足妊娠需要,5 mg/d推荐用于叶酸需要量增加女性,如多次妊娠、溶血性疾病、叶酸代谢异常、NTD风险增加者(NTD家族史、糖尿病癫痫需丙戊酸或卡马西平治疗)。

维生素B12缺乏

人体通常贮存大量维生素B12,孕期维生素B12缺乏不如叶酸缺乏多见,不过随着越来越多的人接受转流手术,发生维生素B12缺乏的风险增加。WHO和美国NIH推荐妊娠女性每日应较非妊娠女性摄入更多维生素B12以保证神经发育。母亲维生素B12缺乏时婴儿生长迟缓、肌张力下降和运动神经元功能下降,补充维生素B12能改善神经元功能,单纯补充叶酸可缓解血液表现,对其它症状无改善。因此应尽早识别维生素B12缺乏。

患者2转流手术史,具有维生素B12和铁缺乏风险,肌注维生素B12 ,每4周1 mg,至产后,并推荐终身替代治疗。AcheBe教授的经验是实验室检查提示维生素B12缺乏时所有妊娠妇女均给予治疗,不论原因。孕期女性和非孕期女性的维生素B12缺乏治疗相似,口服或非口服,口服时应监测血中维生素B12水平,行转流手术或有干扰肠道吸收情况时应舌下,有神经表现时非口服方法优选。

患者3的诊断与治疗

这名尼日利亚妊娠女性的其它检查结果:血清铁20 μg/dL,TIBC 600 μg/dL,铁蛋白4 μg/L,维生素B12  113 pg/mL,血涂片见疟原虫,HIV、乙肝、丙肝阴性,乳酸脱氢酶和胆红素正常,绝对网织红细胞20×109/L,诊断为贫血,病因为铁缺乏、维生素B12缺乏和疟疾,给予抗疟治疗,输注6U红细胞,肌注维生素B12 1mg/天1周,疟疾缓解后,给予硫酸亚铁200 mg/d和叶酸5 mg/d治疗。

疟疾对妊娠女性健康有明显影响,恶性疟原虫是主要致病原,增加母亲贫血风险,胎儿感染风险,与LBW和婴儿死亡率增加有关,疟疾预防能减少新生儿死亡。疟疾流行区妊娠女性,WHO推荐孕期应间断预防性治疗,孕中晚期至少3剂磺胺治疗,使用杀虫剂处理过的蚊帐。

疟疾流行区可见严重贫血,主要与疟原虫直接损坏和溶血、肝脾捕获红细胞、骨髓抑制以及红细胞生成异常有关。疟疾与缺铁经常共存,研究显示缺铁可能会降低疟疾感染程度,因此在疟疾流行区孕妇补充铁剂存在争议。患者3显示患疟女性的贫血是一个复杂的问题。

孕期红细胞输注

患者3接受了输血治疗,对减少贫血相关死亡很重要。法国指南推荐分娩出血时应输血以维持Hb>80 g/L,AABB指南则推荐血流动力学稳定住院患者输血维持Hb>70 g/L,但在产科方面证据有限。医师治疗时应综合考虑Hb、临床情况、患者意愿以及其它治疗方法,再决定是否输血。



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13639860753赵

涨知识了,值得学习和分享一下

(来自:梅斯医学APP)

2017-4-14 13:26:58 回复

ED-wang

非常适应,现在二胎政策放开了,好多高危孕产妇

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2017-3-22 22:07:36 回复

1356189****(暂无匿称)

文章很好,值得分享

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2017-3-20 10:00:57 回复

绛珠草小姐

感谢分享,长见识了

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2017-3-20 9:08:20 回复

knowheart

叶酸缺乏是妊娠期贫血的第二常见原因

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2017-3-19 22:26:09 回复

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