CSCO2017·现场：拨云见日，肿瘤相关性贫血呼唤规范诊疗
2017-09-29 毕雪立 医师报
9月27-30日，CSCO2017盛大开幕。CSCO历来重视肿瘤相关性贫血的规范治疗，于2012年正式发布了《肿瘤相关性贫血临床实践指南》，后于2013年、2015年分别作了更新。除此之外，CSCO于年会期间设置“肿瘤相关性贫血论坛”，邀请在此领域顶级专家学者进行学术分享。
9月27-30日，CSCO2017盛大开幕。CSCO历来重视肿瘤相关性贫血的规范治疗，于2012年正式发布了《肿瘤相关性贫血临床实践指南》，后于2013年、2015年分别作了更新。除此之外，CSCO于年会期间设置“肿瘤相关性贫血论坛”，邀请在此领域顶级专家学者进行学术分享。
由马军教授、王杰军教授和姚阳教授担任论坛主席，邀请沈志祥教授、姚阳教授、宋正波教授以及王健民教授，对肿瘤相关性贫血的相关内容，进行了精彩纷呈的学术讲座。现摘录各位专家对促红细胞生成素（EPO）和铁剂治疗贫血的精彩内容，分享如下，以飨读者。
中国贫血发病率高 治疗率低
贫血是指外周血中单位容积内红细胞数减少或血红蛋白浓度减低，致使机体不能对周围组织细胞充分供氧的疾病。肿瘤相关性贫血是指肿瘤患者在其疾病发展过程中，以及治疗过程发生的贫血。
上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授指出，欧洲肿瘤患者的贫血发病率为63.4％，而我国2012年数据显示，发病率与之相近，高达60.83%。但是，中欧之间贫血的治疗率相差甚远，欧洲接受治疗者高达38.9%，而我国仅为6.9%。
“研究发现，我国轻度贫血患者中只有不到2成得到治疗，而对于极重度贫血患者，按指南规定应全部接受治疗，但临床上仅1/2患者得到治疗，且治疗效果并不尽如人意。”上海长海医院王健民教授强调，中重度贫血治疗率过低，未达到早治疗，规范治疗的标准，我国对肿瘤相关性贫血的治疗远远不足，对其重视程度亟待提高。
图1 中欧肿瘤相关性贫血治疗率对比
贫血危害生活质量与加重病情
“贫血的高发病率与低治疗率，已经严重影响我国居民的生活质量。” 沈志祥教授指出，贫血影响患儿睡眠质量，进而对其生长发育产生负面影响，另外，贫血还严重制约全身各系统的正常运转，心血管、呼吸、泌尿生殖等系统皆深受其害。沈志祥教授认为，贫血可能与肿瘤的发生相关，需要进一步验证。
四位专家不约而同的提及贫血对患者生活质量不良影响，王健民教授强调，贫血的严重程度与生活质量直线相关，贫血越严重，生活质量越低。
另外，“贫血导致组织乏氧，降低了组织细胞对肿瘤药物及放疗等的敏感性，影响了肿瘤治疗的临床疗效。”上海长征医院王杰军教授指出。因此，对于肿瘤相关性贫血的患者，必须及时纠正缺氧状态，以提高临床疗效。
“在临床中，很多‘生无可恋’的肿瘤患者，都是贫血导致”，上海市第六人民医院姚阳教授建议，积极改善患者贫血状态，正确处理生命、性命、生活三者的关系，将患者性命变成生命，让他的生活更有质量。姚阳教授倡议，医生在治疗肿瘤这种“大病”的时候，不能忽视患者的“小问题”，如头昏，贫血等，因为这些小问题直接关系到患者的生活质量。医生多一分人文关怀，患者多一分生活质量。
废用之争的“缘起缘灭”
对于EPO可否应用于肿瘤相关性贫血，可谓几经波折。其废用之争起源于Lancet上发表的一篇荟萃分析，其结论是促红细胞生成素类药物（ESAs）缩短了患者的总体生存时间、无进展生存时间以及可促进肿瘤进展。此文章一出，许多肿瘤医生对ESAs产生了质疑，在使用时顾虑重重。ESAs的“事业线”似乎陷入“低谷”。
但是，上帝给ESAs关上一扇窗，却又为它打开了一扇门。另一项JCO荟萃分析研究得出了与之完全相反的结论，即ESAs不会增加死亡率，也不会对无进展生存时间和疾病进展产生影响。这无异于扫走雾霾，曙光重现。
“理智的医师最善于分析理论与实践关系”，姚阳教授对两篇荟萃分析做了对比。他指出，从研究对象看，Lancet荟萃分析纳入多个超适应症使用ESAs的研究，如针对放疗或者不进行化疗和放疗的患者，而JCO研究只在适应症规定的化疗研究之内。其次在试验设计合理性上，Lancet荟萃分析纳入的研究在安慰剂对照，随机抽样步骤方面均不如JCO荟萃分析定义明确。最后，从终点事件上分析， Lancet荟萃分析的研究终点定义不如JCO荟萃分析清晰。
“有经验的医师最善于解决治疗过程中利与弊的关系。”姚阳教授总结道，以上3点表明，JCO荟萃分析是更符合临床实践，更具有临床指导意义的分析。
“为什么乳腺癌患者用EPO降低存活时间？”王杰军教授进一步介绍，EPO应用最早开始于放疗，因为放疗降低了组织的敏感性。放疗科医生使用EPO来升高组织氧含量，以此提高放疗的敏感性。但是，他们使用EPO升血红蛋白时，“用力过猛”将之从正常值升至过量值，这就出现了EPO升高乳腺癌患者死亡率的问题。所以，王杰军教授强调，在EPO治疗贫血时，应注意规范治疗。
指南推荐EPO 应规范应用
目前，临床上对肿瘤相关性贫血常用的手段包括输血、EPO治疗和铁剂治疗。中国临床肿瘤学会发布的肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015－2016版）中推荐EPO（如益比奥等）治疗化疗相关性贫血的Hb初始值≤100 g/L，其目标值为110~120 g/L；如果超过120 g/L，则需要根据患者个体情况减量或停用。指南强调，原则上，Hb＜80 g/L时，不建议进行化疗。沈教授强调，在治疗贫血时，首选考虑EPO或EPO+补铁治疗，不应首选输血治疗。
“EPO治疗作为CRA常用的治疗方法，不仅能减少因贫血而导致的输血需求，还能提高患者的生存质量，更加符合患者的生理状况。”浙江省肿瘤医院宋正波教授强调，在最新的荟萃分析中指出，在说明书用法之内使用ESAs是安全的，最重要的是，ESAs 和患者的 OS、PFS、肿瘤进展无任何相关性。
提及EPO的临床应用，就不能忽视EPO-ANE-3010研究。它是近年来关于ESAs使用于乳腺癌合并贫血患者的规模最大，时间跨度最长的前瞻性研究。该研究从2006年开始，直至2014年的数据发布，耗时8年纳入19个国家，2098名乳腺癌患者。研究发现，似乎有个别患者在使用了Epoetin Alfa治疗贫血后，有加速肿瘤生长的迹象。但从统计分析上来看，不具有显着的统计学差别。
图2 指南中EPO使用方法和剂量
“经过18年的探索，我们现在知道EPO的使用频率、使用量，进而搞清楚它与血栓及OS的关系。”哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授进一步指出，现在肿瘤科医生可以很好的把握EPO的用法用量，进行个体化规范化治疗。
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