肝素诱导的血小板减少,你了解多少?

2019-02-20 佚名 中国风湿病公众论坛

抗磷脂综合征(APS)的孕妇需要接受低分子肝素治疗,由于肝素有诱导血小板减少的副作用,同时APS本身也可以导致血小板减少,因此,当接受肝素治疗的APS患者发生血小板减少时需要鉴别究竟是疾病本身所致还是药物所致,这对于后续的治疗至关重要。本文主要对肝素诱导的血小板减少(HIT)及抗磷脂综合征的相关性以及二者的鉴别进行总结。

抗磷脂综合征(APS)的孕妇需要接受低分子肝素治疗,由于肝素有诱导血小板减少的副作用,同时APS本身也可以导致血小板减少,因此,当接受肝素治疗的APS患者发生血小板减少时需要鉴别究竟是疾病本身所致还是药物所致,这对于后续的治疗至关重要。本文主要对肝素诱导的血小板减少(HIT)及抗磷脂综合征的相关性以及二者的鉴别进行总结。

1.HIT概述

在应用肝素治疗后出现的血小板下降称为HIT,临床上分为Ⅰ型和II型。接受肝素(普通肝素和低分子肝素)治疗患者的总体发生率约为0.6- 0.8%,其中普通肝素(UFH)的发生率为3%,低分子肝素(LMWH)的发生率约为0.2%。

2.HIT的危险因素

与肝素的分子量大小、肝素的种类和给药途径有关。LMWH诱发HIT的发生率较UFH低5-10倍;接受牛肝素治疗的患者较猪肝素HIT抗体检出率高。静脉注射肝素发生HIT的几率高于皮下注射。外科手术,尤其心脏和骨科手术,高龄,女性患者发生HIT的风险高。

3.HIT的发生机制

I型为非免疫机制(肝素直接结合血小板,使之聚集而减少);II型为免疫机制介导:血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物(PF4/H),与抗体结合后导致血小板激活,新生血栓形成。

4.临床表现I型

通常发生在肝素应用的1-4天,血小板数量轻度下降 (很少 <100 x 109/L),即使不停用肝素,血小板也可在3天内恢复正常;主要发生在大剂量静脉应用时。II型表现为血小板数量明显下降 (> 50%),通常50,000 - 80,000 /mm3,小于5%的患者血小板小于20000/mm3,通常发生在应用肝素后5-14 天,与肝素应用的剂量和给药途径无关。发生动静脉血栓形成的风险高,而出血少见。约29-57%的HIT患者可以出现血栓。其中静脉血栓高于动脉血栓,比例约为2.4:1-4:1。包括双下肢深静脉血栓,肺栓塞,静脉性坏疽,心肌梗死卒中,肠系膜动脉血栓,肢体缺血或截肢。其他临床表现包括肝素注射部位皮肤坏死,急性血小板活化可以出现急性炎症反应 (发热等)。

5.HIT的实验室检查

包括血小板计数和血清学检查方法。血清学检查包括功能检测和免疫检测法。其中功能检测包括14C-血清素释放试验(5-羟色胺释放试验(SRA)和肝素诱导的血小板聚集实验(HIPA)。功能检测法特异性高,但是因为耗时长、对实验设备和技术要求高,限制了其广泛应用。免疫检测法包括酶联免疫吸附法(ELISA)和快速颗粒胶免疫法(PaGIA),用于检测抗肝素-PF4复合物抗体或抗PF4与其他聚合离子复合物的抗体。 HIT诊断要点包括存在血小板减少和/或血栓;确定血小板减少与肝素应用的时间关系;除外其他原因所致的血小板减少。HIT的诊断主要依据4T临床评分系统,具体评分标准参见下表:4T评分低风险者(0~3分),4T评分中度风险者(4~5分),4T评分高度风险者(6~8分)

6.HIT的治疗

HIT一经确诊,首先应停用一切形式的肝素,改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质:例如  阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定(lepirudin) 、达那肝素(danaparoid)或比伐卢定(bivalirudin)等。可以给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗,预防血栓形成。高度怀疑HIT时,如果尚未使用华法林,不推荐立即使用华法林来预防血栓形成,因为华法林可能加重血栓形成,引起肢体坏疽、皮肤坏死。如使用华法林治疗HIT相关的深静脉血栓,需在血小板计数恢复正常后方可使用。HIT患者出血情况少见,输血小板可能加重高凝状态、增加血栓形成的风险。

7.HIT与APS

APS与HIT具有相似的临床表现,二者均表现为血小板减少和血栓事件。同时具有相似的病生理机制,均为抗体介导,抗体针对蛋白抗原复合物,进而激活Fc受体,导致高凝和炎症。此外,文献报道APS患者可以检测到HIT抗体,HIT患者可以检测到aPL。 虽然二者有很多相似之处,但是APS合并HIT临床非常少见,仅有个案报道。文献报道APS合并HIT的临床表现为皮肤坏死,或其他血栓事件。LMWH引起孕妇发生HIT少见,在3项研究中1167例接受LMWH的孕妇只有1例发生HIT。Greer报道2777例接受LMWH治疗的孕妇无1例发生HIT。当遇到接受LMWH治疗的APS孕妇出现血小板减少时首先应考虑APS合并血小板减少。因为APS患者血小板减少的发生率高达29.6%,合并SLE的APS较原发性APS血小板发生率高 (43 vs 21%)。aPL相关的血小板减少通常程度轻(多在5万以上),仅有少数患者出现严重血小板减少。当患者发生严重血小板减少时需要考虑灾难性抗磷脂综合征(CAPS)可能。除了CPAS,APS很少发生出血。当APS患者血小板低于3万时,可按照免疫性血小板减少治疗。

8.APS合并HIT的诊断

主要应用4T评分系统,由于APS患者可以检测抗PF4抗体,造成HIT假阳性。可以应用ELISA法检测PF4/heparin复合物抗体,或进行功能试验与HIT进行鉴别。 APS合并HIT治疗 停用肝素,选择改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质,包括来匹卢定、阿加曲班、比伐卢定、 达那肝素和磺达肝素。合并HIT的APS孕妇可以选择达那肝素或磺达肝素 (安卓)。 当APS孕妇出现血小板减少,临床上难以与HIT鉴别时,如果患者无明显的出血倾向,建议停用低分子肝素,换用足量的非肝素类抗凝药。同时给予激素+IVIG治疗。

9.小结

HIT是一种免疫机制介导的疾病,其主要并发症是血栓,而出血少见;发生HIT后应换用非肝素类抗凝药物;LMWH引起APS患者发生HIT的几率小;合并HIT的APS孕妇可应用达那肝素和磺达肝素 。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1302813, encodeId=1100130281393, content=<a href='/topic/show?id=9c72890153c' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#血小板减少#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=0, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=89015, encryptionId=9c72890153c, topicName=血小板减少)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=, createdBy=2e07307, createdName=lingaifan, createdTime=Fri Feb 22 05:08:00 CST 2019, time=2019-02-22, status=1, ipAttribution=)]

相关资讯

2016EULAR循证建议——系统性红斑狼疮和/或抗磷脂综合征女性患者计划生育,辅助生殖,妊娠和更年期管理及健康发布

2016年7月,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布了系统性红斑狼疮和/或抗磷脂综合征女性患者计划生育,辅助生殖,妊娠和更年期管理及健康建议,建议涉及的内容包括:优生咨询和危险分层,避孕措施,生育能力下降的危险因素,维持生育能力,人工授精,系统性红斑狼疮疾病活动期孕产妇生物标志物检测,孕期监测,药物预防,妊娠期辅助治疗,更年期激素替代疗法,恶性肿瘤筛查,HPV疫苗接种。全文获取:下载地址:指南下载&

J Rheumatol:原发性抗磷脂综合征的远期结局

尽管经过治疗,高比例的患者出现了新的血栓事件和器官损伤,而进展为CTD的并不多。

J Thromb Haemost:高风险抗磷脂综合征患者血小板减少症!

该研究结果显示高危APS患者血小板减少症患病率较低。在所有恶化为灾难性疾病的患者中均可观察到血小板计数下降。高危APS患者血小板计数下降应被视为疾病进展至CAPS的警示信号。

Curr Opin Rheumatol:女性狼疮患者生育相关建议 患有狼疮和抗磷脂综合征的妇女有降低生育力和妊娠并发症的危险

欧洲抗风湿病联盟(EULAR)对患有系统性红斑狼疮(系统性红斑狼疮)和/或抗磷脂综合征(抗磷脂综合征)的女性患者的健康和妊娠发布了新的建议。

笔记:抗磷脂综合征的抗栓治疗

抗磷脂综合征(APS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,临床上以动脉、静脉血栓形成,病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现。血清中存在抗磷脂抗体(APA),上述症状可以单独或多个共同存在。APA阳性如不予治疗,70%以上将发生自然流产或胎死宫内。

Rheumatology:三联疗法:灾难性抗磷脂综合征患者的福音

2018年4月,发表在《Rheumatology (Oxford)》的一项由西班牙、美国、以色列等国学者进行的研究,考察了三联疗法(抗凝药+CS+血浆置换和/或IVIG)对灾难性抗磷脂综合征(CAPS)患者死亡风险的影响。