胡大一：医者 看的是病 救的是心
2017-05-12 胡大一 胡大一大夫
为使医生的职业行为回归公益、回归临床、回归基本功，胡大一大夫总结出看病“三步曲”的模式，使患者体会到医疗的温度。
我学医从医52年了。半个世纪的不断实践，不断思辨，不断挑战传统，站在公众健康和广大患者利益的立场和角度，艰难地探索，走在人迹稀少的道路上，享受孤独，收获幸福。逐步找到了看病“三步曲”的模式，使医生的职业行为回归公益，回归临床，回归基本功。患者体会到的是医疗的温度，我收获的是职业幸福。
什么是看病的“三步曲”？
一问病情；二看心情；三谈人生工作、生活和看病的经历。
1，一问病情
西医的基本功讲“问诊与望触叩听”，中医讲“望闻问切“。问诊是诊病的出发，也是最基本最重要的部分。它不仅是调查研究疾病的来龙去脉，判断症状，即患者主诉的不适感觉与其原因即疾病的关系。比如一个患者主诉胸痛，其原因可能涉及数十种不同疾病，并非都是心绞痛。
美国已辞世的著名临床学家，学术名着《Heart》创始主编Hurst讲过胸痛的鉴别诊断问诊少于30分钟，不可能找到正确诊断方向。我尊敬的邵耕老师也讲过同样的切身体会。例如要确定一个患者的胸痛是不是心绞痛，需要询问患者胸部不适的部位与范围（包括放射部位）、不适的性质与特点、持续的时间、终止的方式、近一个月来的变化、加重了还是减轻了。这样，3-5分钟肯定是看不好病的！
看的越多，累及的问题越多。选择医生职业的最基本最重要的是富有同情心。医生一定要倾听患者的倾述，让患者充分“倒清苦水”。我们的医疗体制和模式是把医院办成春运高峰的火车站：挂号起五更、排队一条龙、候诊三小时、看病三分钟。医生没有时间，甚至不耐烦听患者倾诉，三句半了事，只要胸闷胸痛，一律扣上冠心病、心绞痛的帽子，而且都是“不稳定性心绞痛”。中国已多年“没有”稳定心绞痛了。接下来就是CT/造影/支架“流水作业”，一条龙套餐。问诊这个地基都没打，上来就建华丽屋顶。设身处地，换位思考，这种就诊经历，谁会感到良好。医患和谐从何谈起？！
2，二看心情
就是要关注患者的精神心理和睡眠。望触叩听，排位第一的是望诊。传统望诊的传统内容是看患者有无贫血、青紫、黄疸……双心医学要求医生要学会“相面”，注意患者和家属是眉头紧锁，愁容满面，一脸困惑；还是阳光微笑。可从问睡眠情况入手，逐渐展开，问患者有无焦虑/抑郁表现。问问心情，对以往感兴趣的事还有兴趣吗？遇事，甚至不大的事是否变的容易烦躁？
3，三聊家常
只要不涉及患者不愿启齿的隐私，与患者谈谈生？工作状况与经历，性格特点，特别就诊的经历，对疾病和支架/搭桥有什么困惑。这些往往是焦虑/抑郁（包括驱体焦虑症状）的来龙去脉。
4，一天会诊3例“心脑血管病”患者，结果都是焦虑/抑郁！
病例一，中年男性，企业总经理。父母有高血压，自已也曾血压高过，注意运动饮食后血压正常，停药两年。2011年乘飞机，起飞后突感心悸，好象心脏要跳出来，胸闷，大汗，濒死感。自我判断是心脏病发作，想请求飞机迫降。后做了几下深呼吸，含服几颗速效救心丸，症状有所减轻，取消了要求飞机迫降的念想。飞机落地后立即呼叫救护车到当地医院急诊，心电图、肌钙蛋白都正常。六年中有数次类似发作，除乘飞机，另一常发情境是自驾车途中。多次在本省大医院就诊，均未发现心血管方面异常。最后到北京一大型专科医院系统检查，冠状动脉CT显示血管毫无异常。患者长期工作压力大，睡眠不好，有时会数周至数月睡眠很差，可有彻夜不眠。每次“心脏病”发作前都有不愉快，工作不顺心情况。实际是典型的焦虑急性发作——惊恐，却长达6年在心脏科里打转转，得不到正确诊治。
病例二，某企业高管，中年男性。多年体检查心电图，诊断窦性心动过缓（55次/分）左右。平时无不适。自己看医疗信息，琢磨，医书上说正常心率为60-100/分，自己的心跳只有55次/分，又听说运动员的心率会慢，自己又不是运动员，网上又有信息说，没症状的心脏病比有症状的更危险，会防不胜防。无巧不成书，自己一位同事也有窦性心动过缓，最近还去看了急诊。患者总是放心不下，心有余悸。这是一例“虑病”的焦虑典型。经我耐心解释，患者才放松了心情。
病例三，80岁男性，血压正常，脑CT有腔隙梗死。主诉头晕、全身乏力、腹胀，纳差。面部“无欲状”，表情淡漠，女儿说父亲性格内向，平时过日子也觉没什么兴趣，与老伴也说不到一起。孩子们总怕父亲发卒中，实际是抑郁症状。
5，患者期盼能与医生充分“话疗”
医生为患者解除疾苦，除了药片、支架和手术刀，还需一更重要手段是语言，即“话聊”。可惜今日的医疗就缺“话疗”。患者连症状都没说完，药方就打印出炉了。医生没时间说话，或只说吓人吓死人的话，不给患者讲光明、讲希望。基本都不是没有光明，没有希望，而是太少的医生懂得光明与希望。
我想说一下以下几个我经治的患者真没光明与希望吗？
（1）中年女性，很有成就的企业家，近期出现阵发性心房颤动，射频消融失败，电击后很快复发，用胺碘酮发生症状明显的甲状腺功能低下。患者走入绝望。越紧张，心房颤动就犯的越频，到了只要想到该犯了，马上就犯。听医生讲心房颤动不消除很快心力衰竭，超声报告左心房大，左心室舒张功能不良，患者整日卧床想病，生活不能自理，路都走不稳走不动。
（2）无任何症状，体检CT发现右冠状动脉近中段完全闭塞，在专科医院找到最擅长这一手术的专家做了8小时，没成功。
（3）急性心肌梗死，开通了梗死相关血管，还有两支分别狭窄50%和80%的病变，不想再支架了，又担心不做出事。医生讲的都是不做随时有风险，没有不做的前景。让患者与家属左右为难，痛苦不堪。
这是我门诊常遇到的临床情况。经过充分与患者“话疗”，让他们对病和防控措施心里有底有数，走出了困境与绝境。重新享受人生。不紧张了，用了抗焦虑治疗，心房颤动患者两周多未发作了；完全闭塞病变患者参加了过好支架人生俱乐部，有氧运动能力稳步提升，敢坐飞机出国旅游了；剩下两支血管病变患者经运动心电图评估，无心肌缺血，未再支架，又敢安心自己驾车了。
医生职业最需要同情心与责任心，关注心脏，重视心理；重视随访，医患互动。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。要多给患者面对慢病的信心与能力。
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谢谢您给医生们开出来最佳处方。
63
#胡大一#
35
严重同意。
64
医者仁心，不但医病，更要医心。
73
医者父母心，更应该有一颗责任心
54