从“医学之本”到“科室之末”
2016-08-11 袁端端 南方周末
导语：出于“病理界的自我保护”，医生的报告越来越谨慎，常常是“高度怀疑”“可能是A或者是B”“不排除C”这样的描述。到最后还是病人倒霉。被“现代医学之父”威廉·奥斯勒称为“医学之本”的病理科，在中国正沦为不受重视的“辅助科室”。打开各大医院官网的科室概览，大多数没设病理科，有的话也是忝陪末座。2015年6月初，中南大学湘雅二院的一名进修医生给院长写了一封长信，讲述了他陪同学母亲到该院看病的种种
导语：出于“病理界的自我保护”，医生的报告越来越谨慎，常常是“高度怀疑”“可能是A或者是B”“不排除C”这样的描述。到最后还是病人倒霉。
被“现代医学之父”威廉·奥斯勒称为“医学之本”的病理科，在中国正沦为不受重视的“辅助科室”。打开各大医院官网的科室概览，大多数没设病理科，有的话也是忝陪末座。
2015年6月初，中南大学湘雅二院的一名进修医生给院长写了一封长信，讲述了他陪同学母亲到该院看病的种种遭遇。这个求医过程也被业内人士看做病理科困境的缩影。
患者因上腹胀痛伴恶心、呕吐，先后在当地县医院及市医院住院诊治17天，做了4次胃镜检查。临床高度怀疑恶性病变，由于胃镜活检困难，无法确诊，建议到上级医院进一步诊治。
“活检困难，建议会诊。”由于基层医院缺乏病理检测能力和手段，这种转诊十分常见。
患者到了湘雅二院这样的三甲医院，主诊医生在没有病理确诊的情况下认为，基本确定是十二指肠恶性病变，不用等病理报告，必须立刻做肿块肠段切除。
患者决定等待病理结果，几天后结果显示是“非霍其金淋巴瘤”（一种血液病，以化疗为主，不用手术）。于是进修医生给院长写了信并提出建议。湘雅二院的党委为此发出倡议，认为“这是一剂难得的清醒剂”。
比起病理诊断不受重视，更大的危机是后继无人。国务院特殊津贴专家、中华医学会病理学分会技术学组组长孙保存教授在接受南方周末记者采访时预测：“五年之内，中国病理医生就会面临更大的人才危机。”
据国家卫计委统计，全国有执照的病理医生仅有9000余人，按照每100张病床配备1名-2名病理科医师计算，缺口高达4万-9万人。
中国特色的病理会诊
大批患者和家属从三四线城市赶到大城市来，手上握着“建议上级医院会诊”的报告和病理切片，堵在三甲医院病理科门口，等待着生和死的答案。病理诊断书，在某种程度上就是判决书，因为临床上，约80%的病理诊断是肿瘤病理。
尽管影像学和各种检查技术飞速发展，但“病理诊断仍然是肿瘤各种检查方法中最可靠的金标准，也是疾病的最终诊断”。孙保存说。
孙保存所在的天津肿瘤医院，拥有着国内最大、最先进的肿瘤组织标本库，肿瘤样本高达45000份。但和国内大部分医院一样，这里也面临着一系列的生存困境。
2015年6月的一天下午，天津肿瘤医院的乳腺病理科被挤得水泄不通。病人家属拿着外地的会诊单和成摞的病理切片排队等着会诊。
付丽教授是科主任，在她手下每天都会看上数百张切片，而根据切片的复杂程度，每个病例需花费10~40分钟不等的时间。腰椎病、视力下降、慢性神经损害等几乎成了病理医生标配的“职业病”。
2014年，天津肿瘤医院光接受各地疑难病理会诊切片就有四千余例。有中国特色的病理会诊由此可见一斑。
下级医院无法诊断的病例，便由病人或家属拿着会诊单到上级医院找医生会诊，有的病人带着三四家医院不同的病理报告来到大城市。
任重（化名）是其中的一个。48岁那年，他先后被诊断为丙肝、肝硬化并增生结节乃至肝癌。在三次转诊之后，各医院给出了不同的建议，其中武汉一家三甲医院建议他进行肝移植，几乎意味着他的生命进入了倒计时。
思虑再三，他决定去美国进行手术。美国顶级的梅奥诊所却得到出乎意料的诊断：由于干扰素的使用，丙肝已经控制90%了，可以停止治疗。
梅奥的医生在任先生的病历上写道，“丙肝伴有慢性的肝纤维化，并不是肝癌。但病人在中国已经准备肝移植”。
这样在病理不明的情况下盲目转诊的经历时常发生，患者成为了病理科困境下最大的受害者。理想中的转诊体系，应该由下级医院的医生而不是患者自己帮助预约联系上级医院，找到对口医生。
地市级和基层医院的对病理会诊的需要很迫切，确实跟自身能力欠缺有关。2011年，原卫生部开展远程病理会诊平台，从申请会诊医院和专家会诊结果看，二级甲等医院初诊意见与专家会诊意见的符合率仅为35%，市级医院诊断的符合率仅37%，而县级医院诊断的符合率只有26%。
这点，国家卫计委病理专家委员会副主任委员、北京大学第三医院病理科主任郑杰感触颇深。
不久前，一个病人在二级医院诊断为肝细胞腺瘤（一种肝脏良性肿瘤），于是按照良性肿瘤治疗，很快便发现了转移。等病人把病理切片拿来给他会诊时才发现是肾上腺皮质癌，最佳的诊疗时机已经错失。
另一种容易被误诊的肿瘤是胃肠道间质瘤（GIST），70%的胃肠道肿瘤患者最初被诊断为平滑肌瘤等其他肉瘤。事实上，在靶向药问世之后，只要诊断确切，GIST能有很好的治疗效果，不仅在术前可以缩小病灶，术后也能延迟复发。
“相当一部分结果不准确是没有使用自动染色机或显微镜视野倍数不够造成的。”郑杰觉得很遗憾。
不准确的后果可能很严重。2014年，香港联合医院发生一起严重医疗事故。该院一名病理科医生于8个月内，发出118份错误病理报告，包括多次“看漏”癌细胞，致患者延误治疗达9个月，其中17名病人需修改或重新制订治疗计划，3名病人在此期间死亡。
病理医生困境
“没人干、没人会、没学生学”，这是中国病理界的现状。
孙保存自己带的研究生、博士生不愿做病理，自己培养的病理医生“出走”到外科，自己一辈子都在做病理，如今却看着这个行业在走向没落。
十年前，天津肿瘤医院只有800张床的时候，他们有12个病理医生，如今床位是原来的三倍达2400张，病理医生也只有18个。
病理医生奇缺是全国性现象。中国病理协会候任主任委员步宏教授笑言：“如果你说你是一个病理医生，马上会有十家医院请你去任职。”
病理科医生抢手却又不受重视。很多病理科被划分在大检验科里，仅有的空间就一两间房，位置则紧挨着洗手间和走廊拐角。
越来越多的医生不愿意选择病理。齐丽莎是被孙保存硬拽回来病理科的，她是孙的学生，博士毕业后，血液科愿意要他。但孙保存硬是不同意，“威逼利诱”让她回了病理科。
病理医生的艰辛让她难以想象：医生、技师取材时要忍受各种脏器、组织散发出的腥、臭味，尤其是有些肠梗阻的标本，常常还有粪便、腐败组织。更难受的是福尔马林、二甲苯、石蜡、盐酸、树胶等处理液的味道，常常被熏得鼻涕眼泪一起流。女医生无法正常生育，只得靠试管婴儿的现象在各大医院病理科屡见不鲜。
收费过低也一直被病理界所诟病。据北京肿瘤医院病理科主任林冬梅介绍，北京目前的收费价格还是20年前的价格——常规诊断每例仅40元。随着病理技术发展，三甲医院基本采用自动化仪器设备包括和脱水机、常规染色机等，采用高质量的标本固定液和包埋蜡产品，成本比以往大幅度升高。但收费始终不变。而在美国，除去病理技术费用外，一个病理活检的诊断费用为100至150美元。
“且不说通货膨胀和物价的因素，仅算设备使用和耗材，40元连成本都不够。更不要说诊断的技术成本了！”林冬梅说。这也导致一些医院放弃使用对临床诊断和伴随诊断有很大帮助的检测项目。比如利用简便易行的免疫组化染色技术，这原本可以进行肺癌ALK基因检测，帮助病人判断是否有靶向药可用。
更让大多数医生都难以接受的是，病理收费中医生的诊断费用几乎为零，医生的付出完全得不到尊重，让人感觉是“耗材养着医生”。
对比其他科室，一个影像专业新设备如PET-CT可以收费几千元甚至上万元。但是，被辗转数家医院后，最终接受一次疑难病理会诊的费用只是150元。
科室收入与医生收入直接挂钩，通常病理科医生的收入只有外科医生的二分之一甚至三分之一。为了留得住人，孙保存只有动员年资高的医生连同自己一起把奖金拿出来，全科均分。“我们科真正做到了‘平均’。”孙保存说。
在医疗系统，发病理报告是慎之又慎的事情。在要求严格的大医院，只有副主任医师或以上级别的医生才有资格在报告上签字。这一笔至少需要15年，远比其他临床科室的医生成熟时间长。
因此，病理界流行着这样一句话，真理掌握在年岁最大的人手里。但即便这样，并没有多少患者甚至医生真正理解病理诊断的价值。
有些临床医师认为病理诊断就是简单“看一眼”的事情，提供的病理申请单只提供寥寥一句话“背部肿物”。要知道具体肿瘤大小，生长速度，与皮肤或深部组织的关系，既往有无肿瘤史等都会对病理医师诊断的思路有很大帮助。
患者更是难以理解。林冬梅有一次在院内会诊，病人家属不耐烦地大声询问，“师傅，我们的化验结果什么时候出来？门诊教授都等着哪！”这让她很无奈，“我也是教授，门诊医生还得看我的诊断做治疗，怎么就变成了师傅？”
这还不算什么，让病理医生更担心的是医疗风险。齐丽莎说，几乎所有的病理医生发完冰冻病理报告后都提心吊胆。想象一下患者在手术台上躺着，等着病理报告来决定着手术切除的程度和范围的状态。病理医生二三十分钟做出的判断便让手术医生手起刀落，因此，从取材到诊断都“步步惊心”。
尽管病理诊断是金标准，但疾病在不同年龄、性别的病人甚至是同一个病人身上的不同部位都是千变万化的，有些复杂病例在当时可能得不出明确诊断。但临床病理切片或组织要求在病理科保存十五到三十年，随着医学发展和一些分子诊断技术不断应用于临床，十年前仅通过显微镜观察做出的病理诊断，如今通过免疫组化或基因检测看可能就是错误的。
“每个病理医生都可能站在审判席上。”天津肿瘤医院病理科副主任医师邱志强感叹，很多有签字权的病理医生都去过法院。
病理医生承担着高压和风险，面对没有市场化的价值体系，优秀医生自然会退出行业。在医患矛盾突出的背景下，出于“病理界的自我保护”，医生的病理报告措辞越来越谨慎，常常是“高度怀疑”“可能是A或者是B”“不排除C”这样的描述。但大家都很清楚，“到最后还是病人倒霉。”
精准医疗的最大障碍
看过美剧《豪斯医生（House M.D.）》的人都会了解病理科主任的权威和地位，当诊断结果意见不一时，病理科有绝对的话语权。
在美国，病理医生的地位和内外科同等重要，病理的准确性决定了肿瘤治疗的精准性。饶建宇博士是加州大学洛杉矶分校（UCLA）细胞病理专科主任，他所在的大病理科，包括检验一共有1200多人。
“外科医生做得好不好，主要靠病理诊断。”饶建宇说。
他看国内论文，有时候难以置信，因为国内医生很容易把影像结果作为诊断标准，而不是病理检测。“国内医生过于相信PET-CT这样高精尖的仪器，但这可能会出现假阳性和假阴性的结果。”饶建宇说。
此外，国内病理科因为人数限制，难以做到专业细分，往往是一个病理医生需要了解三千多种肿瘤的分型，难免出现无法诊断的情况。而饶建宇所在的科室，仅做细胞病理的就有三十个人，其中十名病理医生，其他是辅助技术人员。每种肿瘤也都有专门的病理医生。一个病理医生，会有五六个人配合，每两名医生还会有一名助手。
“我们是一个人把助手、技术人员、诊断等所有工作全干了。”林冬梅很无奈。
在病理报告上，中美也有较大的差异。美国第一家肿瘤中心——福克斯蔡斯癌症中心（Fox Chase Cancer Center）的病理学家黄敏博士告诉南方周末记者，他们的病理报告包括，肿瘤类型，亚型，级别，大小，分期，淋巴管浸润和神经浸润状态，边缘状态，淋巴结状态等，几乎涵盖了肿瘤所有的细节和必要特征。
在美国，由于医生的学术训练较为规范和完整，无论是在最好的癌症中心还是有执照的个体病理医生那检测，结果没有太大差别。何刚是美国独立行医的病理科医生，病人在他那做的检测结果到全美各大医院都可以直接使用。
“病理诊断是非常严肃的事，所有的治疗都依赖于此。”黄敏他们经常会与治疗医师沟通，讨论，再结合临床和影像学结果，以确保诊断正确。每新发一个病理，他们都会由病理科、肿瘤科、内外科、放化疗科医生进行多学科讨论，确定最合适的治疗方案。
而国内病理医生几乎不会接触到病人，对病人的了解仅仅在病理申请单上的几句话描述。
林冬梅就说了一个例子，她曾拿到一个“肺肿物穿刺”标本，临床申请未提供其他任何信息。病理医师显微镜下观察到少量癌组织，很像鳞状细胞癌（表皮癌）但又不典型，免疫组化也支持，但仍感到不放心，便亲自查病例，才发现患者既往有“膀胱尿路上皮癌”的病史，才敢下诊断“病人是膀胱癌肺转移”。
“如果临床医师在最初的申请单中将这些重要信息提供清楚，就不会出现险些误诊的情况了。”她感叹。
2014年，奥巴马在美国国情咨文中提出“精准医学计划”，中国也开始如火如荼地讨论。但“精准医疗的基础是精准的病理诊断”。
在医生们看来，国内大医院的病理诊断水平与国外相差并不大。要想提高国内医院的整体病理水平，必须通过规范化的培训提高病理医生的能力，缩小各级医院的诊断差异，让社会回归对病理常识认知，完善定价以及让病理医生得到相符合的收入。
“北京一年为全国培养50个好病理医生是没问题的。”郑杰说。他还建议，可以采取医疗服务集团化的手段，建立区域性病理中心，分散小医院的难度，缓解目前病理人才短缺的现状。
“但这需要建立在分配制度改革的基础上，现在大家都不愿说病理的不好了，都怕再说一个学生都不来了。”孙保存今年博士招生，没有一个第一志愿是病理系的学生。于是，他只好带着遗憾接受了那些并不想读、但被调剂来的学生。
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