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一例复杂冠心病合并心衰的患者,“新金三角”治疗了解一下?

2019-6-17 作者:孔洪   来源:医学界心血管频道 我要评论1
Tags: 冠心病  心衰  新金三角  

冠心病合并心衰的治疗需改变传统理念

心肌梗死(心梗)是心衰事件链的关键环节,“心梗后心肌损害”、“神经内分泌系统过度激活”是导致心衰进展的两大关键过程。心衰是一种高风险疾病,被过度激活的神经激素系统对于心衰患者无益,而有益的利钠肽(NPS)保护途径则被削弱。
 
目前,心衰常用的治疗药物血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)仅抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)而对NPS无保护作用。而沙库巴曲缬沙坦作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物,可作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统(RAAS系统、NPS系统),显著改善心衰患者的症状和生活质量、抑制心室重构、降低心衰患者的心血管死亡风险、心衰住院风险、全因死亡风险,进而改善预后。
 
近年来欧美更新心衰指南均推荐ARNI可替代ACEI/ARB,以改善患者的症状及预后,并进一步降低心衰死亡率和住院率,中国最新心衰指南也作出了类似的推荐。因此,ARNI的出现或可取代ACEI/ ARB,成为心衰治疗药物的“新金三角”(ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂)。
“新金三角”带来“心”疗效

病例

(本病例由内蒙古包钢医院贾利清医生提供)

★ 病例介绍

基本情况:

患者女,73岁,拟“阵发性胸痛8年,再发伴气短10天”为主诉于2018-08-01入我院接受治疗。

现病史:

典型心绞痛病史8年,病初当地就诊,具体不详。4年前上症状再发,持续不缓解,就诊于呼和浩特某医院,诊断为“冠心病急性下后壁、前侧壁心梗”行冠状动脉旁路移植(CABG)术,院外无胸闷、胸痛发作。入院前10天上述症状再发,伴出汗、乏力、气短,约10分钟症状减轻,无夜间阵发性呼吸困难,为求进一步诊治入院。
 
既往史:

患者否认高血压病史、糖尿病史。

体格检查:

体温36.2℃、血压110/70 mmHg、脉搏66次/分、呼吸18次/分。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心界向左扩大,心率66次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部(-),双下肢不肿。 

辅助检查:

实验室检查:血、尿常规正常;离子及肝、肾功能及心肌酶均正常;血脂:甘油三酯0.37 mmol/L,总胆固醇3.86 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.11 mmol/L;甲功三项及凝血四项正常(见图1);
心电图(ECG):窦律,II、III、AVF、V3-V6,V7-V9 T波倒置(见图2);
B型利钠肽(BNP):195 pg/ml(高于正常);
心脏彩超(2018-8-6):左房39 mm,左室70 mm,右房36 mm,右室18 mm,左室射血分数(EF)33%(见图3)。


图1:入院实验室检查结果


图2:入院心电图检查结果


图3:入院心脏彩超(2018-8-6)检查结果

诊断与治疗

诊断结果:

① 冠心病、心绞痛、陈旧下后壁、前侧壁心梗、心脏扩大、心功能II级;② CABG术后。

治疗思路:

① 患者冠心脏病史明确,4年前患“急性下后壁、前侧壁心梗”,行CABG术(4根),此次因胸闷痛伴出汗、乏力、气短入院,结合入院心电图、心肌酶学及心脏彩超,考虑缺血伴发心功能不全;

②  针对心肌缺血,给予双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、调脂(他汀)、双机制改善心肌缺血(尼可地尔)、抗凝(依诺肝素钠)治疗,同时建议复查冠脉造影术了解桥血管情况如何,冠脉新发病变情况(因患者家属不同意,未实施);

③ 针对心脏扩大、心功能不全,予 “新金三角”( β受体阻滞剂+ARNI+螺内酯)、利尿(呋塞米)等治疗。

 治疗方案:

①   患者入院时用药方案如下:

表1:患者入院初始治疗方案



②  调整治疗方案用药(治疗5个月后),2019年1月8日据患者血压、血率及症状调整用药如下:

表2:调整药物治疗方案



治疗后评估:

2019年1月8日(治疗5个月后)复查:

心脏彩超:EF:45%;左室:44 mm(见图4);
BNP:50.3 pg/ml(正常)(见图5);
血生化:肝、肾功能及离子均正常(见图6)。


图4:治疗5个月后复查心脏彩超结果


图5:治疗5个月后复查BNP结果


图6:治疗5个月后实验室复查结果

治疗体会:

①  本例射血分数下降的心衰(HFrEF)患者,属于使用ANRI的强适应症,入院心脏彩超:左室70 mm,射血分数:33%,经“新金三角”治疗5个月,复查心脏彩超:左室44 mm,射血分数45%,疗效显著(两次心脏彩超非同一医师所查,结果存在偏差,总体来说左室直径变小的,射血分数提高);

②  对于冠心病、心绞痛、陈旧心梗心衰患者,首选沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥),早期应用可明显改善临床症状,左室明显减小,射血分数明显提高,心衰可控可防;

③  不足之处:未行6 min步行试验;由于患者依从性差,药物滴定速度偏慢,故下一步加强医患沟通,长期规律随访非常重要。

★ 专家点评

1. 该患者的病史采集清晰、辅助检查完整、诊断准确、全面。
 
2. 在治疗方面,出院时利尿剂的使用欠妥当。3种利尿剂(袢利尿剂,噻嗪类及醛固酮)联合使用,常用于利尿剂抵抗的患者,该患者BNP轻度升高,不存在利尿剂抵抗,而且血压偏低,如此联合使用利尿剂不符合指南对利尿剂合理使用的推荐。随访时,BNP小于100,提示心衰稳定,应该酌情减少利尿剂用量,不应该联合多种利尿剂治疗。
 
3. 利尿剂减量的同时,应该加大沙库巴曲缬沙坦钠的剂量至靶剂量,遗憾的是,病史中未提供患者随访时的心率、血压情况。且琥珀酸美托洛尔缓释片常用剂量是47.5 mg qd,不应该给予bid。
 
4. 该患者本次入院的主要原因是缺血诱发心衰,因此了解患者冠脉的情况非常重要 ,排斥冠脉造影可以做无创的冠脉CTA。在最后分析中建议强调冠心病二级预防的重要性。

点评专家


孔洪 教授

四川省医学科学院、四川省人民医院心血管内科主任医师、心衰中心主任。参与多项科研课题,完成多项国内外GCP研究,曾获四川省科技进步三等奖。担任中国医师协会心力衰竭专委会委员、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员、中国心脏联盟心血管疾病预防与心脏康复专委会委员、四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员、西部精神医学协会中青年医师心身医学专委会委员、四川省精神医师专委会委员、中国中西医结合学会脑心同治专委会心律组委员、《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委、《中华老年心脑血管病杂志》编委等社会职务。



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黛力新

好东西。

(来自:梅斯医学APP)

2019-6-28 23:33:16 回复

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