护士上门数百年 为何美国从未担心过他们的安全？
2019-02-18 凌武娟 健康界
近日，国家卫健委发布《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，正式从政策上支持“网约护士”。政策一出，引起了医疗圈以及社会对“网约护士”的讨论，大家在赞同国家政策的同时，也提出了相关疑问和顾虑：如何保障这些上门护士的安全？出现医疗问题谁担责？支付方式怎么定？“网约护士”从2018年开始兴起，我国在这方面的政策法规以及管理规范等目前尚未健全。但据公开信息，美国的上门护士
近日，国家卫健委发布《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，正式从政策上支持“网约护士”。政策一出，引起了医疗圈以及社会对“网约护士”的讨论，大家在赞同国家政策的同时，也提出了相关疑问和顾虑：如何保障这些上门护士的安全？出现医疗问题谁担责？支付方式怎么定？
“网约护士”从2018年开始兴起，我国在这方面的政策法规以及管理规范等目前尚未健全。但据公开信息，美国的上门护士已有百年历史，现在已经非常成熟，形成了特有的医疗产业。要想真正落实“网约护士”，不妨先看看美国是如何实施的。
提供主体以专门机构为主
与国内因共享经济的风靡而兴起的“共享护士”不同，美国的上门护士起源于一个人。1895年，社会工作者兼护士Lillian Wald坚信，护士不应仅照顾患者，还应解决更大的社会问题。为此Lillian Wald与同事共同创办了为穷苦民众提供医护服务的非营利机构——Henry Street Settlement（亨利街庇护所），其中一项业务就是“上门护士服务”（visiting nurse service）。这便是美国上门护士的雏形。
1944年，这项业务被独立出来，成为了现在的Visiting Nurse Services of New York（VNSNY，纽约护士上门服务）。VNSNY现已成为全美最大的非营利性家庭医护机构。
动脉网2017年报道数据显示，美国家庭医护机构已超3.3万个，包括200万余名护士、护工以及理疗师等，而家庭医护机构已成为护士上门服务的提供主体。除去这种专门的家庭医护机构之外，一些医疗企业也有上门护士服务，如凯撒医疗的Primary Care @ Home项目，以及Uber在2015年启动的护士上门服务等。
上门护士的资质审核和服务内容
美国的上门护士主要分为两类，一类是注册护士，一类是健康护工。
注册护士必须通过正常的程序拿到护理文凭，参与工作后接受定期培训，且具备熟练技能和临床工作和家庭医护方面的经验等。注册护士的上门服务是按照医嘱执行医疗行为，除了注射、输液以外，还可能进行给药治疗，术后24小时、一周7天的观察护理等。
健康护工则必须经过州卫生局培训并获得执照后，才能进入家庭医护机构工作，成为一名上门护工。护工的工作内容主要为陪伴和看护，例如提醒患者吃药，记录患者的生命体征或为患者提供生活帮助等。
一般普通家庭医护机构都会提供以上服务，但像VNSNY这种大型机构，还会有自己的特色项目。如VNSNY与政府合作推出“护士家庭合作计划”，针对低收入准备怀孕的妇女提供免费的孕前探访和护理服务；“艾滋病特殊需求计划”，为艾滋病患者提供全面医疗护理。
因此，根据机构的不同，美国上门护士提供的服务内容可能有所不同。
关心患者安全，严管上门护士
与国内不同，美国更多顾虑和关心的不是上门护士的安全，而是患者的安全，因为美国的家庭医护对象主要为老人如中风、阿尔茨海默症患者，残疾人以及年龄较小的患者等。此外，针对不同种类的医疗服务人员，美国有相应的医疗责任险，包括上门护士。为确保患者安全，美国对上门护士有明确的监管措施。
首先是家庭医护机构自身对员工的监管。拿护工来说，为保证服务对象的安全，护工在进入家庭医护机构之前需要进行严格背调，包括是否通过家庭护理能力考试、个人面试、工作经历、犯罪调查、体检，以及是否有照顾患者的同情态度，是否具备开展工作所需的成熟度和能力包括阅读、写作和按指示进行医护活动的能力，是否能根据法律要求完成家庭医护培训计划等等。
在护工看护过程中，家庭医护机构还会采取监督措施如查看考勤记录、家庭护工访问文档、患者投诉情况以及患者满意度等对护工进行监督。如果出现医疗疏忽或事故，主要通过医疗保险公司协商赔偿进行解决。
其次是国家层面对家庭医护机构的监管。美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）规定：家庭医护机构必须参与Medicare或Medicaid，必须具备医用耗材和耐用医疗设备，兼职护士必须在专业全职护士的监管下提供服务等。据《美国新闻与世界报道》报道，2017年美国联邦政府对家庭医护机构出台了新的规定，要求家庭医护机构以患者为中心，必须以口头或书面的形式并且以患者能够“听懂”的语句给患者讲述他们的权利。
支付方式：保险与上门服务费用相结合
1909年，亨利街庇护所与保险公司合作，说服保险公司在保险条款中纳入患者的家庭医护费用。1997年，《平衡预算法》（The Balanced Budget Act）通过后，如果患者在家需要非全天护理，即使没有住院也可以用联邦政府的Medicare或Medicaid支付费用。
自从纳入官方医疗保险后，只要符合给付条件并经职业医师开立医嘱，患者就可使用官方医疗保险支付上门医护的账单。现在，美国上门医护的支付主要有官方医疗保险（Medicare或Medicaid）、私人保险（商业保险）、自费等几种选择。
随着医疗模式的转变以及人口日趋老龄化，“网约护士”是我国社会发展的需要，不管是不是通过网络预约，与美国上门护士的实质其实是一样的。
总结而言，美国“上门护士”的以下做法或可值得我们借鉴：
第一，提供主体可独立于医院，方便监管，与医院的护士也不冲突；
第二，完善相关保险与法规，明确双方责任；
第三，明确服务对象；
第四，对于上门的护士和护工应有严格的资格审核和监管制度。
相信通过后续法律法规的完善，上门护士在我国也能越走越远。
参考资料：
1. Visiting Nurse Service of New York官网信息
2. 动脉网：护士上门产业报告：全球市场总值将达3498亿美元，中国市场尚在沉睡
3. 网易新闻：美国“护士上门”：历经百年从未受限
4. VNA： Who Pays for Home Health Services
5. U.S. News and World Report： New Rules Will Require Home Health Agencies to Do More for Patients
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