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病例 | 反复上腹剧痛、肝功能异常是什么原因?

2019-5-19 作者:王伯军   来源:王伯军大夫谈消化 我要评论0

病例

患者女性,19天前,顺产分娩。患者于凌晨一点多时出现上中腹部剧烈疼痛,大概半小时后缓解,其后隐隐疼痛,去附近医院就医,抽血化验后被判定为肝损伤,让住院治疗。

类似的上腹部剧烈疼痛症状曾在孕期共出现三次。第一次在急诊抽血化验后未见异常,后自行缓解,后两次也都在半小时左右缓解,三次腹痛消失后无任何感觉。

在孕期三次和产前一天的血生化、血常规检查均无异常。

附本次腹痛发作后的血生化、血常规检查。





分析

通过了解患者的病史资料,首先考虑诊断为胆石症,以胆总管结石嵌顿可能为大。

患者最近三次反复突发性上中腹疼痛,剧烈难忍,半小时后缓解,期间没有不适,这次腹痛发作后查肝功能异常,而过去肝功能正常,现在外周血白细胞正常,故首先考虑:胆总管结石引起的胆绞痛,由于结石在胆总管嵌顿,堵塞胆道,使胆汁排泄不畅,胆管内压力增高,从而引起黄疸、转氨酶增高,其后可能会继发细菌感染,导致发热、外周血白细胞升高,这就是胆道发生了感染,严重时会发生化脓性胆管炎。

也可以并发急性胰腺炎,但目前患者的血淀粉酶正常,不支持胰腺炎,但胰腺炎的血淀粉酶是在腹痛发作后8~10小时才会上升的,目前还不能完全排除。

胆总管结石大多是由胆囊结石排出漏到胆总管内的,当然也有胆总管原发结石的。因此,患者的情况考虑:胆总管结石并发胆绞痛,并有胆囊结石可能。因为单纯胆囊结石发作一般不会引起肝功能异常的。

因此,依据患者目前的情况需要及时住院治疗,进一步做上腹部B超、上腹部磁共振并胰胆管成像,即MR+MRCP,进行抗炎、解痉治疗,明确诊断是胆总管结石,需要在内镜下将胆总管内结石取出;如有胆囊结石,要做腹腔镜下胆囊切除术,否则以后仍会反复发作,甚至会发生化脓性胆管炎,并可能发生感染性休克。

治疗需要用抗炎、解痉等药物,很多药物会从分泌至奶液中,因此治疗期间不能哺乳。

患者的前面二次上腹部疼痛是胆绞痛发作,是因为胆总管内结石移动,诱发胆总管在肠道开口处的肌肉(Oddi’s 括约肌)痉挛而引起腹痛,但没有堵塞胆总管,因此腹痛自行好转。也可能是胆囊结石移动时,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛,其后结石又回到胆囊内或排出胆道,腹痛解除。

患者本次发病前肝功能正常,此次发病肝功能异常伴随突发腹痛,而且血转氨酶增高以谷草转氨酶升高为主,这不符合急、慢性肝炎。

三次腹痛间隙期没有不适,腹痛突发,剧烈,肝功能异常,这不符合病。

建议:立即住院,停止哺乳。

进一步就医情况

患者再次去医院做了B超,提示胆囊结石,附图。医生建议做胆囊摘除手术。因为胆囊已经出现,这就表明胆囊收缩功能差。如不切除,今后还会再发做,目前首先应做保肝治疗。

本次为腹痛时去医院就诊,前面几次腹痛因自行缓解未就诊。本次检查出来肝损伤指标升高,与就诊时机是否有关?



再分析

B超检查提示胆囊结石,没有显示胆总管结石,因此胆囊结石可以肯定,但胆总管结石难以完全排除。因为B超对小的胆总管结石检出率较低,宜进一步做上腹部磁共振并胰胆管成像(MR+MRCP)可提高胆总管结石检出率,但也有可能小的结石已经排出。

胆囊多发结石,小的结石容易排出,排出时在胆总管生理狭窄处嵌顿就发生剧烈的腹痛并肝功能异常。如果单纯的胆囊结石,会发生胆绞痛,但一般不会有肝功能异常情况。

患者的胆囊收缩功能是好的,否则不会出现排石现象。

但多发胆囊结石,反复上腹疼痛或伴有一次胆道梗阻(患者本次发作即为胆道梗阻症状)建议做胆囊切除,可在腹腔镜下进行手术,否则以后肯定还会复发。

目前主要是解痉、抗炎、利胆治疗,经过这些处理肝功能自会好转,保肝治疗并不是主要的。

前几次腹痛自行缓解或因胆囊内胆石移动诱发胆囊痉挛引起腹痛,或小的胆石排出胆总管并未嵌顿在胆总管但诱发了胆总管下端开口处肌肉痉挛,因此当时腹痛即使查肝功能也不会有异常,只有这次发生胆石在胆总管嵌顿了才会肝功能异常。



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