中国医疗保险支付与第三方实验发展
2018-02-08 佚名 村夫日记
2017年的医疗政策并没有前几年密集和重磅，但在看似略嫌平淡的政策下，整体基调的转型已经奠定——支付方正成为医疗改革的重要推动力。
2017年的医疗政策并没有前几年密集和重磅，但在看似略嫌平淡的政策下，整体基调的转型已经奠定——支付方正成为医疗改革的重要推动力。
自从医改启动以来，医疗保障的全面覆盖和服务方的全面改善是主要的目标。随着中国医疗保障覆盖率超过95%，保障的提升主要向纵深推进，对头部的大病需求给予更好的覆盖。这包括之前推出的大病医保和部分地区推出的补充医保，也包括鼓励商保提供更具深度的保障。但是，覆盖面的提升也带动了医保资金的可持续性挑战，部分地区尤其是中西部地区的医保面临穿底的风险，这引发了支付方对控费的需求。为了保证医保的可持续性，支付方必须从原来的被动支付变为主动监管，这推动了支付方对服务方和产品方的监管改革。
服务方是改革的另一个主要对象，主要是围绕着如何提高服务效率(看病难)并降低服务成本(看病贵)来展开。但是，由于长期以来的以药养医造成了服务方的利益主要来自产品方，服务方为获取更多利益不得不推动药价虚高和发展以检查和手术为主的过度医疗。虽然打破两者的紧密结合并不一定能有效的控费，但扭转当前扭曲的制度是改革的第一步，否则后续的改革效果都会大打折扣。但这一步却是最为困难的，在20年的利益捆绑下，服务方和产品方已经结成了同盟。因此，仅从服务方的角度来推动改革是非常困难的，必须引入外部监管机构来推动。
因此，推动支付方从被动支付者向主动监管者转型就成为政策制定者的选择。作为服务方的主要购买者和制约者，支付方是整个医疗市场的实际主导者，伴随支付规则的改变，医疗服务和产品都只能被迫去适应这一规则并据此进而转型。但长期以来，中国的支付方虽然体量大大扩展了，却没有掌握话语权的主动，一直都是被动支付，没有形成一整套完整的监管工具，这也制约了其监管的能力和效果。因此，2017年的政策重点主要集中在将支付方监管机制和工具在条件适合的地区推进并检测实际效果。
首先，对服务的监管主要集中在支付规则的改变，从原先的按项目付费改为多元的付费体系。DRG已经在多个地区进行了推广，在部分地区也展开了点数法。虽然目前的实施还有很多问题且较为粗放，但两者都为支付方在住院服务赔付监管提供了有力的工具，特别是点数法+DRG对医院形成了明显的压力，迫使服务方进入零和博弈，防止其建立应对策略以规避监管。
而在门诊领域特别是在基层的门诊领域，支付规则改为按人头付费。这主要是和家庭医生制度结合，实行风险共担，超支自付和结余留用，鼓励基层医疗机构的控费。不过由于家庭医生签约的水分较大，目前在大部分地区还未真正推广这一支付规则。而在部分地区的试点效果还不明确，这一规则仍需要更精细化的工具来细化才能有效评估和体现效果。
其次，在对产品方的监管上，支付方开始使用多项政策工具，从原先仅有的医保目录调整到2017年的医保目录动态调整、药品价格谈判和医保支付价的推出。医保从数年一调的静态调整改为动态调整，这与药品价格谈判相呼应，有利于随时调整药品目录，推动保障的加深并调出劣质药品，有助于医保基金的动态调节，给支付方更灵活的操作空间。医保支付价的推出则直接推动了医院在部分药品价格上主动去谈判，改变了医院采购和使用高价药品和耗材的动力。
但是，引入支付方监管对现状的改变仍然需要较长的时间，服务方为了追求更快的效果仍需多项政策配套，这包括对公立医院更严格的限制，以医联体为主的强基层举措、各类第三方服务机构的引入和对民营医疗机构的鼓励。政策主要体现效果的是对公立医院的限制，无论是药占比、药品加成取消还是2017年强调的耗材占比和加成取消，都是能得到立竿见影的效果。但这在部分地区实施过程中面临医疗机构的反弹和扭曲，借助工具对医院进行精细化监管将成为下一步政策的方向。
不过公立医院的限制并未引发基层大规模的增长，从统计数据来看，医疗服务仍然向三级医院集中，基层依然较为薄弱。医联体等强基层的手段虽然推出，但基层积贫积弱，不是一朝一夕就能改变的，特别是人才的困境很难在短期内获得改变。因此，对公立医院的限制可能在中期都不会改变，限制的放松需要等到支付方的工具逐步成熟和基层医疗机构的服务能力获得增长之后。而民营医疗机构虽然获得了政策的一定松绑，但公立医院的优势依然明显，民营医院要在供给侧推动竞争仍然面临挑战，只能差异化发展，其真正的发展仍然需要很长的时间。
由于服务方之前主要依靠产品获利，对产品方的改革也刻不容缓。但2017年药品政策仍然集中在供给侧，这是因为流通领域和服务终端的改革挑战较大，需要多方联动才能收效，而药企市场的改革可直接淘汰落后产能并直接降低药品对医保资金的消耗。前两年启动的药品一致性评价仍然是对药企压力最大的政策，2018已经是一致性评价的大限，这对大量无法通过的企业产生了压力。CFDA则在药企创新上给出了更多的政策指引，有助于扭转药企研发意愿，推动优质产品发展。
从支付保障的扩展和加深到服务领域的供给侧改革，政策主要考虑的是医疗保障的全面性和可持续性，当前和未来的改革都是围绕着这一目标展开。考虑到整体改革的复杂性和挑战，政策必然是先易后难，逐步向纵深推进。通过行政性手段强制变革只是第一步，随后的制度化是整个改革的难点也是重点，而这主要依靠制度设计和工具使用做到纲举目张。2017年正是制度和工具大规模推动的第一年，这也预示了未来几年的市场发展方向。
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