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CINP双相障碍指南:激越等特殊情况的处理

2017-2-16 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论0
Tags: CINP双相障碍指南  激越  妊娠  哺乳  
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CINP双相障碍指南:急性抑郁发作治疗五步走


CINP双相障碍指南:急性躁狂发作治疗五步走


2016年12月,国际神经精神药理学会(ICNP)发布了成人双相障碍治疗指南(CINP-BD-2017)。该指南在追寻最新循证学证据的同时,高度兼顾了临床实用性,为双相障碍每一时相制订了五步治疗流程,以下为激越、妊娠及哺乳、共病躯体情况的处理。


激越

双相障碍患者的激越最常见于急性躁狂及混合发作期,但在抑郁发作期间也并不鲜见,尤其是混合抑郁状态。激越的出现对治疗构成了阻碍,干扰医患治疗联盟的建立,危害患者及他人的安全。

在用药前,首先应为患者提供安静的环境,减少外界刺激,努力获取患者对治疗的合作。若上述手段宣告失败,则可能需要在遵守当地法律法规的基础上给予非自愿治疗。针对双相障碍患者,拥有丰富循证学证据的治疗手段包括:

▲ 肌注氟哌啶醇(5-10mg),注射时间为第0、30及60分钟;

▲ 肌注奥氮平(前两针10mg,第三针5mg);

▲ 吸入洛沙平5mg或10mg,24小时内给药一次。

上述抗精神病药可联用:

▲ 氯硝西泮注射(1-2mg),注射时间为第0、30及60分钟;

▲ 劳拉西泮注射(前两针2mg,第三针1mg);若患者可接受口服药物治疗,以及医生希望避免注射,则可考虑单用口服抗精神病药,或与口服苯二氮?联合应用。也可考虑丙戊酸盐负荷量20-30 mg/kg/d。

另外,注射与口服药物也可联合应用。原则上,针对急诊双相障碍患者,应避免单用苯二氮?治疗。

妊娠及哺乳



鉴于约一半的妊娠发生于计划之外,针对双相障碍女性患者的心理教育不仅应包括疾病本身,还应包括避孕、妊娠、产后、哺乳及药物的影响等。

应尽早与患者及其配偶探讨药物治疗的利弊。原则上若有可能,妊娠期应暂停维持治疗,尤其是孕早期(0-3月);然而,并非所有患者均可这样操作,尤其是复发风险较高的患者。目前尚无对照研究提示哪种治疗更有效及安全,但孕早期应尽可能避免药物治疗,病情严重者可考虑ECT治疗。

若决定用药,由于妊娠相关的生理学变化,一些患者可能需要较非妊娠时更高的剂量,而临近妊娠的最后几周则建议降低药物剂量。目前已知具有致畸性的双相障碍常用药物包括锂盐、丙戊酸盐、卡马西平及拉莫三嗪(>200mg/d):

▲ 所有患者均应避免使用丙戊酸盐及卡马西平。

▲ 锂盐的心脏致畸性在过去被高估;若患者签署知情同意,则可考虑使用。

▲ 尽管证据仍较有限,但非典型抗精神病药及拉莫三嗪(<200mg/d)单药治疗是合理的。

▲ 由于相对安全且无已知致畸性,ECT始终是重要选项。



鉴于产后复发风险很高,分娩后应第一时间启动维持治疗;此外还应避免哺乳,因为大部分药物可经由乳汁分泌。一些患者可能选择哺乳,但必须经过细致的利弊分析,并对婴儿开展密切监测;此种情况下,应考虑使用短半衰期药物,并在哺乳后服用,以降低婴儿暴露于药物的水平。在证据相对较少的情况下,双丙戊酸钠和卡马西平较锂盐更合适。

躯体症状

双相障碍患者可能存在一系列躯体问题,原因很多且难以厘清,包括生活方式及药物效应等。

食欲及体重增加在双相障碍患者中较常见。对于年轻女性患者而言,体重增加常令人不愉快,导致治疗依从性差。糖尿病可能是体重增加的结果,而某些药物可绕过体重增加的介导机制直接导致糖尿病。启动治疗前,存在糖尿病高危因素的患者应全面评估糖尿病、高血压及血脂异常风险,并在治疗过程中周期性复查。维持治疗过程中应监测多饮、多尿及多食等症状,必要时开始治疗并换药。

锂盐的严重副作用主要为肾及甲状腺毒性,应逐渐滴定加量,并与食物同服,以降低恶心风险;每年应至少复查一次肾小球滤过率及甲状腺功能。

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所属期刊:INT J NEUROPSYCHOPH 影响因子:4.712 期刊论坛:进入期刊论坛
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