心血管经典病例推荐——阵发性室上性心动过速
2018-01-04 MedSci MedSci原创
阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏 动称为阵发性室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。 病史： 患者为一38岁中年女性，既往体健。患者4年前无明显诱因下出现心慌、胸闷，伴有头晕，全身麻木
阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏 动称为阵发性室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。
病史：
患者为一38岁中年女性，既往体健。患者4年前无明显诱因下出现心慌、胸闷，伴有头晕，全身麻木、乏力，无头痛，无恶心、呕吐，无晕厥，无意识丧失，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无寒战，无腹痛、腹胀等其他不适，持续时间约10-20分钟，休息可缓解，未行特殊治疗。
此后上述症状偶有发作，无明显诱因，持续时间较前加重，性质同前，当地医院治疗可缓解（具体不详）。2月前患者再次出现心慌、胸闷症状，伴有头晕，摔倒并意识丧失，约10分钟后患者清醒，无胸痛、头痛、恶心、呕吐等不适，遂就诊于当地医院，心电图检查示“室上速，心室率157次/分，完全性右束支传导阻滞”，给予药物治疗（具体不详），上述症状缓解，但仍有发作。
查体：
患者神志清，精神一般，黏膜皮肤无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕。颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，心率53次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。
辅助检查：
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
动态心电图：窦性心律，偶发室上性早搏，完全性右束支传导阻滞，T波改变。
心脏彩超：LVEF 64%，二、三尖瓣轻度反流。
胸片：右下肺钙化灶。
血常规：白细胞计数5.10 10^9/L、中性粒细胞百分比0.502、血红蛋白132.0 g/L、血小板计数133 10^9/L
其他：肌钙蛋白I 0.013 ng/mL、肝肾功、电解质、血脂及甲功五项均未见明显异常
简要解析：
阵发性室性心动过速多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗死，并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死，此外见于心肌病、急性心肌炎、Q-T间期延长综合征、电解质紊乱、低血钾、洋地黄、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒、低温麻醉、心脏手术及心脏导管检查过程中，偶见于无器质性心脏病者。
目前室上速的终止治疗，常见的有以下几种治疗方法：（1）物理方法：通过提高迷走神经兴奋性，如vasalva动作，诱发恶心、按摩眼球、按摩单侧颈动脉窦、将面部浸入冰水中等使室上速终止。（2）药物治疗：可用心律平70mg缓慢泵注，无效者可隔15－20分钟再次应用。或用其他药物，如异搏定，可达龙，洋地黄类药物等。（3）射频消融术：可根治室上速，将旁道消融断，从而达到根治室上速的目的，但仍有1％--5％复发，B型预激综合征患者由于解剖位置关系手术难度较大，手术失败的机率也较高。
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