晕厥还是癫痫？别傻傻地分不清
2018-12-06 张李娜，袁蕊 “神经科学”公众号
前几天接诊一个60岁的女性，间断意识丧失3月，第一次发作是在夜间去卫生间的时候突然倒地，摔倒后立即清醒，发作期间情况不详；之后间断出现头晕，曾在坐电梯时突然出现“即将晕厥的感觉”，家人搀扶坐下后逐渐缓解，还有一次发作持续1分钟，家人说还出现了“四肢抽搐”。
前几天接诊一个60岁的女性，间断意识丧失3月，第一次发作是在夜间去卫生间的时候突然倒地，摔倒后立即清醒，发作期间情况不详；之后间断出现头晕，曾在坐电梯时突然出现“即将晕厥的感觉”，家人搀扶坐下后逐渐缓解，还有一次发作持续1分钟，家人说还出现了“四肢抽搐”。
那么问题来了：她的症状是晕厥还是癫痫呢？要知道，晕厥和癫痫发作，病因考虑可是大相径庭。怎么才能简单区别两者呢？
答案是：不好区别。不过正因为不好区别，就要知难而上，多加研究。
我们知道，晕厥是脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失（transientloss of consciousness，TLOC），它有四个主要特征：发生迅速、发作时间短暂、自限性并能够完全恢复。是不是与癫痫的短暂、发作、重复、刻板的四个特征有点像？
虽然人们知道，癫痫发作时患者多有肢体抽搐，但是我们知道，晕厥发作时也可能出现类似癫痫发作的“抽搐症状”。另外，尿失禁也并非癫痫发作的“专利”，研究表明，是否存在尿失禁对判断患者是癫痫发作还是非癫痫发作（其中就包括晕厥）没有价值。
那么，面对晕倒的她，如何做才能快速地走向病因诊断的正确道路？
首先，当我们遇到突发意识丧失的患者，应该向患者和目击者详细询问意识丧失发作前后的具体内容，这些内容可能会给我们提供诊断最为关键的讯息：
1. 发生事件的整体情况及意识丧失持续时间
2. 患者在意识丧失出现之前的姿势
3. 意识丧失发作时患者的外貌（如眼睛是否睁开）和肤色变化、肢体运动情况（如肢体抽搐及其持续时间）
4. 意识丧失导致的任何舌咬伤（注意观察记录舌咬伤的具体位置）及其他外伤情况（记录受伤位置及严重程度）
5. 意识丧失恢复阶段的认知状况及是否有偏侧肢体无力
当患者出现以下情况时应首先考虑心源性晕厥导致的意识丧失：
1. 心电图异常（传导阻滞、长或短QT间期、任何ST段或T波异常）
2. 心脏衰竭（病史或临床表现）
3. 劳累或用力时出现的意识丧失
4. 家族中有40岁以下的成员出现过心源性猝死的案例或有遗传性心脏病家族史
5. 新出现或者无法解释的呼吸急促
6. 听到心脏杂音
7. 65岁以上无前驱症状的意识丧失发作患者
出现以下情况时应首先考虑血管迷走性晕厥导致的意识丧失：（3P症状）
体位（Posture）——久站，或如果躺下即可终止发作时
诱发因素（Provking factors）——如疼痛
前驱症状（Prodromal symptoms）——如大汗淋漓或自觉发热
出现以下情况时应首先考虑癫痫或相关疾病：
1. 舌咬伤
2. 意识丧失发生时头偏向一侧
3. 对在意识丧失之前、期间或之后被其他人目击的异常行为没有记忆
4. 非正常的姿势
5. 长时间的肢体抽搐（注意：昏迷患者经常会出现短暂的癫痫样肢体活动）
6. 意识丧失恢复后出现意识混乱
但是，如果病人出现以下情况，那么他的发作有可能不是由癫痫导致的：
1. 曾经出现过类似前驱症状，但在坐下或者躺下时症状消除了
2. 抽搐之前出汗
3. 意识丧失发作之前有久站的情况
4. 抽搐发作时面色苍白
返回到这个病人，反复出现意识丧失，虽然有可疑的癫痫样发作，但是由于曾经出现过类似的前驱症状，且在坐下后消除，所以考虑她的发作有可能不是癫痫导致的。入院后立即完善相关检查：心脏超声、动态心电图、动态血压监测、视频脑电图……很遗憾，由于做检查的时候患者没有类似症状发作，所以没有看到异常。
但是，当我们给患者进行长程心电监测时，患者出现了头晕症状，接下来我们看到了以下情况：
最长时间长达15秒的房室传导阻滞！这位患者的意识丧失和“头晕”的病因找到了。接下来，心内科转诊进行心脏起搏器治疗，一切问题迎刃而解。
综上，导致意识丧失的原因很多，但是由于意识丧失持续时间很短且可能不会再次出现，很多病人在就诊时就已经完全无法溯源其病因，这就更需要临床医生对于意识丧失发作时的细节更加关注，诊断的关键往往隐藏在细节中。
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