中国医疗保障：首先是政治法治问题 然后才是经济问题
2018-06-07 黄清华 张家尚 健康点healthpoint
如果把中国医疗保障存在的主要问题定性为经济问题，容易偏离中国医疗保障制度乃至新医改的发展方向。我国医疗保障存在的主要问题，就其本质，首先是法治问题、政治问题。
如果把中国医疗保障存在的主要问题定性为经济问题，容易偏离中国医疗保障制度乃至新医改的发展方向。我国医疗保障存在的主要问题，就其本质，首先是法治问题、政治问题。
2018年5月30日，新成立的国家医疗保障局挂牌，首届领导班子集体“亮相”。国家医保局局长由曾在财政部多个部门任职20年、任职副部级职位9年的原财政部领导胡静林出任，并非原先外界猜想的由发改委领导、人社部领导、卫计委领导出任，医保局局长未有“三医”领域任职经历，这一人事任免也引起了行业的热议。
有业内人士就此撰文认为：“今后医保局在经济方面的工作分量很重”，因为“此前医疗保障存在的很多问题”，比如医保统筹费用征收和医保支出如何“以收定支、收支平衡、略有节余”的问题，城镇职工、城镇居民和农民的保障统合问题，医保资金的支出和投保者健康保障关系问题，提高基本医保和大病保险保障水平问题，看病贵和医院医生白色收入不高问题，药品价格虚高虚低并存导致部分重要药品短缺问题，医保基金没有办法制约医疗行为中的过度检查、过度用药、过度治疗的问题，以及因病致贫、因病返贫的问题，诸如此类问题的“本质、关键，还是在经济上”，是经济问题。
但是这样的判断，让人有一种不安和担忧，那就是：如果把中国医疗保障存在的主要问题定性为经济问题，容易偏离中国医疗保障制度乃至新医改的发展方向。
诚然，在医保工作关节点——医保统筹费用征收和医保支出如何“以收定支、收支平衡、略有节余”，这样一种思路下，中国医疗保障存在的主要问题，容易被界定为经济问题、技术问题或者经济-技术问题。
然而，从中国人或者中国居民医疗保障面临的实质性问题来看，也就是新医改的目标和任务来看，中国医疗保障必须直面：谁最需要医疗保障，谁最缺医疗保障，谁来保障以及如何保障那些最需要又最缺医疗保障的人所应享有的基本医疗服务，如何消除部分特殊群体医疗保障过高造成的浪费，这样一些具有根本性的问题。此外，现行医保制度对于普通参保人保障水平低，对这一基本问题的解决，也很不得力。
事实上，无工作的孕妇、患病的少儿、患病的失业者或失业的患者，这类最需要医疗保障又最缺医疗保障的人，恰恰是被“以收定支、收支平衡、略有节余”的中国医保经济思路遗忘的人，是被现行医保制度这一经济框架排除在外的人，他们是中国医疗保障的最痛点。
基于此，我国医疗保障存在的主要问题，就其本质，首先是法治问题、政治问题，然后才是经济问题。解决“郭文”提出的那些问题，仅仅经济思路和经济方法明显是不够的，必须要有包含政治思路和方法的法治思维和善治思维。
基于这样的思维思路，中国患者应当有权依法成立病人权利组织，有权代表患者利益参与到医疗保障的决策、决策执行与监督决策执行中来，参与到医保、医疗和医药“三医”领域涉及患者利益的环节中来，从而促进中国医疗保障良法善治局面的形成，满足中国医疗保障事业遵循法治、确保公众参与、符合健康人权标准、具有良好的反应性、透明、问责、有效与高效的善治要求。
举个例子，治疗慢粒白血病、恶性胃肠道间质瘤的进口特效药甲磺酸伊马替尼片（格列卫）已经被列入国家基本药物目录，纳入医保之后，在药店直接买格列卫的正版药也成为患者的选项之一。但是由于各地政策不一，格列卫等药品的报销比例和流程都存在很大不同。据E药经理人报道，一些地区依然要求必须有省会的三甲医院愿意接收。而到省会之后，因为公立医院不符合住院条件以及床位紧张，所以患者只能选择某些私立医院办理住院手续。类似这样的例子在中国还有很多，面对这样的医保报销政策，患者除了上访基本上无处完整、系统地表达自己的诉求。
如果按照善治思维和法治思维进行操作，不仅能够治愈“中国医疗保障的最痛点”，也能够有效治疗过度医疗和药价虚高虚低顽疾，唯一需要的就是高层推行良法善治的决心。这与十九大提出的社会建设和社会治理“共建共治共享”的精神是一致的。
可以预见，视医疗保障很多问题仅仅为经济问题的思路，无助于解决基本医疗服务获得的公平性问题，无助于实质性提升普通参保人的保障水平，因此，无助于新医改的根本成功。
就此而言，包含了善治思维和法治思维的“健康权三维理论”，是基于健康科学的法学理论，可能揭示了现代国家医疗保障的本质，值得中国医疗保障事业关注。
“健康权三维理论”，从决定健康的因素出发，发现并确认健康权内含健康相关民事权利、社会权利和政治权利三重权利要素：以患者知情同意权为核心的健康权民事权利要素，以医疗保障体制获得权为核心的健康权社会权利要素，以健康决策参与权为核心的健康权政治权利要素。
这就意味着，搞好中国医疗保障，应当以法治和善治两种思维，从基本医疗卫生制度上重建中国卫生体系，即医疗保障政策和措施的制定，相关法律法规的起草，应当围绕健康权所固有的三重权利要素谋篇布局，并且抓住健康决策参与（权）——健康民主的实现途径这一核心问题，重点运用法治思维和善治思维逐步全面地认真落实。
需要说明的是，“健康权三维理论”所固有的法治和善治两种思维，必然包含医疗保障事业必不可少的经济思维和经济思路。例如，用好患者知情同意权这一健康权的民事权利核心要素，以法治思维和法治方式尊重、实现和保护患者知情同意权，有利于解决现行医保基金管理制度“没有办法制约医疗行为中的过度检查、过度用药、过度治疗的问题”；用好健康决策参与权这一健康权的政治权利核心要素，以善治思维和善治方式尊重、实现和保护公民健康决策参与权，则有利于解决药品价格虚高虚低并存导致部分重要药品短缺问题。
在这些方面，发达国家卫生体系已有相当多的成功经验和做法。我们唯一需要的，就是医疗保障领域践行良法善治的决心和勇气。
本文作者黄清华为法学博士中国综合开发研究院特聘研究员、广东省法学会咨询专家；张家尚为湘西自治州医疗生育保险管理服务局干部
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