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免疫治疗为Ⅲ期NSCLC带来治愈希望,也为SCLC带来治疗新选择

2019-7-20 作者:佚名   来源:肿瘤资讯 我要评论0
Tags: 免疫治疗  Ⅲ期  NSCLC  SCLC  新选择    

近年来,免疫治疗为肺癌的治疗带来新的希望,对于不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌NSCLC),PACIFIC治疗模式大大提高了患者治愈的可能。而近期官方公布的CASPIAN研究也取得阳性结果,PD-L1抑制剂Durvalumab(简称“I”药)为广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)的一线治疗带来新选择。特邀浙江大学医学院附属第一医院的沈毅弘教授,就免疫治疗在Ⅲ期NSCLC和小细胞肺癌(SCLC)中的应用进行专访。

沈毅弘,医学博士,主任医师,浙江大学附属第?医院呼吸科副主任,中国医药教育协会胸部肿瘤委员会常委 ,中华医学会变态反应学分会委员  ,中华医学会呼吸病分会肺癌学组委员  ,浙江省医学会变态反应学分会主任委员 ,浙江省中西医结合学会呼吸病分会副主委,浙江省呼吸医师协会常委    ,浙江省医学会呼吸分会肺癌学组副组长,浙江省医学会呼吸分会委员、秘书   ,《中华结核和呼吸杂志》及《药物不良反应杂志》通讯编委、《CHEST》中文版执行编委。

PACIFIC治疗模式有可能让不可切除Ⅲ期NSCLC得到治愈

众所周知,免疫治疗在NSCLC的IV期后线治疗中获得成功之后,逐步在往前线推进。PACIFIC研究是第一个在Ⅲ期NSCLC中取得阳性结果的免疫治疗研究。Ⅲ期和Ⅳ期NSCLC存在一定差别,单纯从理论上而言,Ⅳ期NSCLC可能失去了治愈的机会,但对于Ⅲ期NSCLC,患者仍然存在治愈的希望,既往的研究数据显示,Ⅲ期NSCLC的5年生存率大约为20%,但如此偏低的生存率对于有潜在治愈可能的癌种而言是不理想的。PACIFIC研究为我们带来了新希望,在2017年的世界肺癌大会上报道了初步数据,在同步放化疗之后未出现疾病进展的患者,用Durvalumab进行巩固治疗,通过这样的治疗模式,患者的中位PFS达到了17.2个月,与对照组相比整整延长了3倍。今年ASCO年会上,更新的3年随访数据显示,维持治疗组的3年总生存(OS)率达到了57%,这是有史以来看到的不可切除Ⅲ期NSCLC所获得的最长的OS数据。

在同步放化疗时代,不可切除Ⅲ期NSCLC 3年的OS率,最好的数据始终在30%~40%,而PACIFIC研究能达到57%,这是具有历史性意义的进步。另外免疫治疗具有拖尾效应,从先前CA209-003研究和KEYNOTE-001研究的数据来看,3年是很重要的时间拐点,我们发现3年与4年、5年的生存率差别不大,似乎接受免疫治疗的患者只要能够坚持3年,之后很有希望能够坚持到4年、5年。PACIFIC研究3年OS率达到57%,可以大胆假设,5年生存率也许会超过50%。当然最终数据能否达到如此高度,还需要时间来证明,但至少从3年数据来看,PACIFIC治疗模式有可能让不可切除Ⅲ期NSCLC得到治愈。

根据患者自身特征个体化地进行治疗选择
临床实践中,在为患者选择治疗方案时,除了考虑治疗方案给患者带来的生存获益,还要考虑方案对患者生活质量的影响,给患者带来的不良反应。从PACIFIC研究数据来看,与对照组相比,联合治疗的不良反应发生率会略有增加,例如任何级别的肺炎发生率,包括免疫治疗相关的肺炎和放射性肺炎,治疗组发生率约为34%,对照组约为24%,增加了10个百分点。这提示我们可能需要对患者进行筛选,就我个人理解,需要根据患者的特征进行个体化的选择,例如对肿瘤负荷比较小、PS状态较好或肺功能状态较好的患者,尽可能推荐PACIFIC治疗模式。而对于肺功能状态较差、伴有间质性肺炎,或伴有严重慢性阻塞性肺疾病的患者,需要慎重考虑。

PD-L1表达水平并不影响PACIFIC治疗模式的选择

在IV期NSCLC的治疗中,PD-L1是一个非常重要的免疫治疗标志物。在IV期NSCLC一线治疗当中,KEYNOTE-024、042、189、407这些研究均告诉我们,必须基于PD-L1的表达水平来选择最适合患者的治疗方案。IV期NSCLC二线治疗中,从CheckMate-017、057、078等研究的数据来看,似乎无论PD-L1表达水平如何,患者都能够从免疫治疗中获益。对于不可切除Ⅲ期NSCLC的免疫治疗,PACIFIC研究在设计之初并没有对患者的PD-L1表达水平加以干涉,无论患者 PD-L1表达水平如何,都可以入组参加研究。最终的研究结果显示,以PD-L1水平为25%进行分层分析,无论PD-L1表达水平≥25%,还是<25%,患者均能够从PACIFIC治疗模式中获益,这就提示我们,PACIFIC治疗模式对于患者PD-L1的筛选并不是特别重要。当然对于PD-L1表达水平<1%或者EGFR突变阳性的患者,获益会比PD-L1表达水平>1%或EGFR野生型患者相对要小一些。这也提示未来可能需要更多的证据来回答到底需不需要进行PD-L1检测,但基于PACIFIC研究的结果,获益是普遍存在的。

CASPIAN研究取得阳性结果,为广泛期小细胞肺癌患者带来新的治疗选择

在过去20多年中,小细胞肺癌的治疗几乎没有任何进展,广泛期小细胞肺癌的一线标准治疗仍然是EP方案(依托泊苷+顺铂),患者的生存期也只有10个月左右。IMpower-133研究是首个在EP方案基础上联合PD-L1单抗(Atezolizumab)一线治疗广泛期小细胞肺癌的研究,患者的中位总生存期(mOS)突破了1年,达到了12.3个月。结果虽然鼓舞人心,但是如果仔细的分析数据,对照组mOS为10.3个月,相比之下,试验组只延长了2个月。也就是说我们迈出去了第一步,但是还不够大。

近期披露的CASIPIAN研究初步信息显示,研究取得阳性结果,但最终的数据尚须等待。从官方的信息来看,Durvalumab联合化疗,相比单纯化疗,取得OS的临床获益。对于临床显着意义改善的含义,通常的观点是指生存数据的改善能够达到3~4个月以上,基于这样的考量,也许CASPIAN的OS改善可能会超过2个月,我们也期待数据的最终公布。总之,无论是IMpower-133研究,还是CASIPIAN研究,至少在免疫治疗时代,广泛期小细胞肺癌患者也有了一个更好的治疗选择,有了获得更长生存的机会。



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