从控费角度看医联体 重构服务模式是很大挑战
2018-01-04 Latitude Health 村夫日记
自从2015年以来，医改政策对基层的扶植力度非常大，基药目录取消、医联体、家庭医生和多点执业政策的连番出台都是为了推动基层医疗的发展。虽然基层的门诊和住院人数在绝对值上都获得了增长，但在所有的诊次和住院量的占比依然是下降的，医院特别是是三级医院依旧是逆势上涨。这固然是因为政策推出到显示效果会有时间的差异，但也必须承认当前政策仍有较多的问题和不完善的地方。
自从2015年以来，医改政策对基层的扶植力度非常大，基药目录取消、医联体、家庭医生和多点执业政策的连番出台都是为了推动基层医疗的发展。虽然基层的门诊和住院人数在绝对值上都获得了增长，但在所有的诊次和住院量的占比依然是下降的，医院特别是是三级医院依旧是逆势上涨。这固然是因为政策推出到显示效果会有时间的差异，但也必须承认当前政策仍有较多的问题和不完善的地方。
推动基层发展的核心动力是为了解决医保资金紧张和“看病难、看病贵”，一方面，通过让更多的病人下沉到基层这一医疗成本和费用更低的服务方来控制医疗费用的过快增长，另一方面，病人减少到大医院的就诊次数也能让降低现在大医院的负荷和减少医患矛盾。基层医疗在过去10年发展不起来的核心原因是缺医少药。医生的水平较低而得不到病人的信任，基药目录过窄，病人即使将基层医疗认同为开药门诊也无法获取药品，这些都限制了基层的发展。因此，过往几年的政策是增强基层的药品供应能力，通过发展医联体和多点执业，希望大医院能帮扶基层医疗机构，提升其整体医疗水平。同时，大力推动第三方检查和影像等为基层提供检验服务。
但是，目前以医联体为核心的强基层到底在提升基层服务能力和控费上有多少作用，现在还看不到明确的数据。不过，虽然中国市场的医联体数据还不明确，但在美国市场，有与中国医联体类似的ACO（责任医疗组织），最近相关的研究报告显示其对疗效的提升和控费的作用并不强，其主要的价值依然集中在院外，而非医疗开支最大的院内部分。
ACO是“责任医疗组织”（Accountable Care Organization）的简称，责任医疗组织的主要使命是将各个层级的医院和医生，这包括专科医生、家庭医生、康复医生、以及其他医护人员结合在一起，进行医疗服务的协同从而提高医疗质量和病人的疗效最终达到控费目标的集成医疗组织。ACO主要包括两种类型：只有基础医疗（全科+专科诊所）的ACO，有大医院加诊所的ACO。
ACO主要针对联邦保险计划下的退休人员（Medicare用户），Medicare Shared Savings Program (MSSP) 项目要求参与的ACO能够推动加入的医疗机构的多层级合作，从而降低医疗费用。MSSP会为医疗费用控制良好的ACO给予直接奖励，而对无法满足要求的ACO进行罚款。从实施的具体情况来看，只有基础医疗的ACO具有一定的控费能力，但有大医院参与的ACO都不成功。
而根据Health Affairs最新发布的一份由哈佛医学院完成的报告显示，ACO的控费并不理想。在2012-2014这三年里，参与MSSP的ACO的住院率并没有明显的下降，住院率在2012年和2013年 分别下降了1.6%和0.7%，但在2014年上升了0.3%。报告显示，ACO节约的费用主要源自低风险病人而非高风险病人，这与项目设定的初衷也是相违背的，由于主要的医疗费用都是由高风险病人使用的，ACO本来希望能在高风险病人身上省下更多的费用。事实上，ACO节约的费用更多的集中在降低使用相对价格更高的院外服务项目，这主要包括对SNF（Skilled Nursing Facilities）、门诊服务和家庭护理的使用减少。
虽然没有降低住院率，ACO仍然是有其价值的，特别是在院外服务上降低了费用但提升了服务质量。但与其当初设置的目标仍然有着很大的差距，ACO需要进行适当的调整以激励医院与各个类型的机构共同对高风险病人进行更好的管理。
从美国ACO的发展来看，医疗合作组织的控费能力并不强，其有效性主要集中在院外而非院内，但医疗服务的核心开支还是集中在院内，院外所能节约的费用非常有限，发展院外的核心还是降低院内的开支。因此，从控费角度来看，医联体未来的发展仍需配套有效的措施和工具。
从中国的现状来看，职工医保人群住院率达到17％左右（退休老人达到40％左右），职工医保中住院费用占到基金支出的61%，而这一数字在城乡居民医保中高达84%。控费应该主要集中在降低住院率，这就要求控制再入院率、降低手术成本。因此，医联体要有效控费，其主要的手段有二：在成本更低的医院进行手术和大力发展院外服务。
第一，在成本更低的医院手术很难通过对用户的价格引导来完成，这从过去几年的实践可以看出，用户更关心的是医生的能力，而非医疗的成本。因此，只能更多的从供方的角度来推进改革，现在主要是通过让大医院托管一二级医院来推动手术量的下沉。但这种模式并不可持续，各个层级的经济动力不匹配，大医院希望在不降低自身收入的前提下利用下级医院去进行扩张，这与控费的需求背道而驰。而且，大医院托管下级医院都收取托管费，这加深了医联体的内部矛盾。因此，从支付方的角度入手可能会更利于制度建设，特别是通过发展DRG和点数法的结合。
点数法是从医保基金的实际情况出发，确定一个总额后去除以全年的服务总量，得出一个动态的点数值，再根据每个病种的点数来确定其所获得的实际金额。点数法的优势是医疗机构要到年底才能知道具体点数的价值，无法在事前根据具体价值来诱导或拒绝服务，有效的避免了诱导住院或推诿病人的问题。DRG则是按照病种确定每组的固定费用，超出部分由医院自行承担。DRG加点数法将对那些常见疾病的手术统一价格（目前还会根据各个层级来设定系数，但未来会逐步统一），这会挤压高成本医院的利润，最终迫使高成本医院放弃没有利润的手术项目。
第二，院外服务是目前医联体主要推动的形式，主要是通过家庭医生和多点执业让病人尽量在基层就诊，目前较为有效的模式是按人头付费。但从中国的特征来看，服务收费与大医院差距并不大，对用户的吸引力并不强。而且基层的药占比较高，并没有美国那样昂贵的基层服务，服务上的控费收效不大。即使是按人头付费，所节约的费用比起院内的费用仍然是非常低的。因此，医联体如果要有效控费，基层更多的是应该为出院病人提供有效的术后服务以降低再入院率，而不是仅仅集中在问诊和慢病管理上。不过，这就需要支付方和服务方共同重新设计服务模型，特别是支付方在康复、护理等服务项目上的报销倾斜。
从目前的发展实践来看，医联体对控费的价值并不大。如果是要降低院内的费用，DRG加点数法就能有效的推动，这只要支付方改变支付规则即可。如果是要在院外服务上提升，核心还是集中在为出院病人提供术后健康管理，降低再入院率并提升病人的健康能力，这需要支付政策向康复和护理方向倾斜。从根本上来说，医疗费用的大头还是在住院，核心的控费措施应该集中在这一部分，主要依靠支付政策来引导服务模式转变，激励医院和医生主动去管理病人。
因此，从医疗质量的提高和服务能力的提升来说，医联体仍有其价值，但要达成控费的目标，医联体仍然需要与支付方共同对服务模型进行重新设计，而不是简单的医院合作。
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