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盘点:睡眠与卒中,关系有多紧密?

2019-5-20 作者:医咖会   来源:医咖会 我要评论1
Tags: 睡眠  卒中  

睡眠障碍在卒中结局和卒中复发中的作用,已成为一个迫切需要研究的问题。卒中后睡眠障碍的发生率估计超过50%,但只有约6%的卒中患者接受过正式的睡眠检测,这个比例如此低,部分原因是因为医务人员没有意识到睡眠障碍的问题。

近期,《Stroke》杂志发表了一篇综述《Sleep and Stroke》,探讨了睡眠和卒中的相关性,总结了很多最新研究进展,关注睡眠和卒中的小伙伴,不要错过这篇最新综述。

OSA对卒中发生、复发和康复的影响

如果大多数患者在卒中发生之前就患有OSA(阻塞性睡眠呼吸暂停),那么OSA对卒中有何影响呢?人群为基础的流行病学研究表明,OSA是卒中的独立危险因素。

对1189名健康参与者进行的前瞻性队列研究发现【PMID:16141444】,AHI(呼吸暂停低通气指数,值越高表明病情越严重)≥20次/小时和未来四年卒中风险增加存在相关性(未经调整的OR为4.31;95% CI 1.31-14.15;P=0.02),但对潜在混杂因素调整后,这一相关性无统计学意义。

一项基于社区的睡眠心脏健康研究【PMID:21079268】,对5422名无卒中的健康参与者通过多导睡眠图进行评估,中位随访8.7年。结果发现,与没有发生过卒中的参与者相比,发生缺血性卒中的患者,AHI>15次/h的发生率要高30%。

与没有OSA的男性相比,中度或重度OSA的男性缺血性卒中的风险高三倍。AHI从5次/h增加到25次/h,每增加一个单位,卒中风险预计增加6%。而女性只有当AHI>25次/h时卒中风险才会增加。

一项对1022名患者进行睡眠评估的队列研究发现【PMID:16282178】,中位随访3.4年后,OSA患者发生卒中或全因死亡风险增加近2倍。纳入17项前瞻性队列研究的Meta分析【PMID:23684511】显示,中度至重度OSA患者血管风险显着增加,特别是致死性或非致死性卒中风险(RR 2.02;95% CI 1.4-2.9)。

OSA不仅是卒中的独立危险因素,还通过对传统卒中危险因素尤其是高血压的影响来增加卒中风险。在威斯康辛睡眠队列研究中【PMID:10805822】,观察到基线AHI与高血压间存在剂量-反应关系,中度OSA患者与AHI为0的患者相比,4年随访中高血压的发生率高3倍。

观察性研究表明,一旦卒中发生,OSA对卒中预后会有不良影响,因为OSA会引起卒中复发,增加死亡风险,并恶化功能恢复。

一项前瞻性队列研究中,对166名缺血性卒中患者急性住院2个月后进行了睡眠研究,其中96名患者(AHI至少20次/h)接受了CPAP(持续正压通气)治疗。7年后,不能耐受CPAP的中重度OSA患者,相比CPAP依从性高的患者、无OSA患者或仅合并轻度疾病的患者,非致命性血管事件、特别是复发性卒中的风险显着增加(HR 2.87;95% CI 1.1-7.7;P = 0.03)。用CPAP预防一次非致命性血管事件需要治疗的人数(NNT)为5例(95%CI 2-19)。

另一项对132名卒中康复患者进行的前瞻性队列研究【PMID:18268171】中,超过10年的随访发现,相比无OSA的患者,中重度OSA患者卒中后早死风险增加了75%。几项观察性研究表明,OSA也可能是卒中后不良功能结局的预测因素,会增加短期神经系统恶化和长期依赖的风险。

在一项评估41名急性缺血性卒中患者血压和OSA严重程度的研究【PMID:16282549】中,睡眠呼吸暂停的严重程度与第1天卒中恶化程度以及出院时的Rankin评分存在相关性。

另一项对61名接受康复治疗的缺血性和出血性卒中患者的研究【PMID:12749548】中,60%的卒中患者合并OSA,这与功能损害恶化和康复时间增加存在显着相关性。

OSA治疗

1、卒中预防

OSA治疗的金标准是CPAP(持续正压通气)。其他可选择的疗法,包括佩戴口腔矫治器和上气道手术,还没有在卒中患者中进行研究过。除了因为耐受停用CPAP率高和依从性下降的问题,卒中后患者使用CPAP的障碍,还包括不易对严重残疾或卧床的患者进行睡眠呼吸暂停测试。

尽管如此,如果CPAP在卒中预防和康复中被证明有效,那么它将是一种非侵入性、相对便宜的干预手段,可以改善卒中的预后,并有助于预防二次卒中发生。

只有一些随机对照试验评估了CPAP在二级预防中的应用。在一项评估心血管存活率的小型二级预防试验中【PMID:20847081】,140名缺血性卒中患者在3至6天内被随机分配至早期CPAP组和常规治疗组。尽管CPAP组的患者,至第二次发生心血管事件的平均时间更长(14.9 个月vs 7.9个月,P=0.044),但两组患者2年后整体的无心血管事件生存率是相似的。本研究的局限性包括采用PP分析,样本量小,研究的延续性差,CPAP组有20%患者失访。

在多中心SAVE研究中【PMID:27571048】,2717例确诊为冠状动脉或脑血管疾病并诊断为中度至重度OSA的患者被随机分配到CPAP组或常规治疗组。平均随访3.7年,发现CPAP治疗没有预防复发性心血管事件。本研究设定的CPAP依从性的标准为头两年每晚使用CPAP≥4小时,但实际研究过程中CPAP平均使用时间为每晚3.3小时,因此很难估计实际的治疗效果。

在一项预先设定好的一比一倾向评分匹配分析中,结果表明,每晚使用CPAP≥4小时的参与者与对照组相比,卒中风险降低(RR 2.29; 95%CI 1.05- 4.99; P = 0.04)。

最近一项Meta分析【PMID:29069399】进一步评估了这一趋势,纳入的7项随机对照试验涉及卒中的一级和二级预防,该Meta分析旨在评估中度至重度OSA患者的CPAP治疗及主要心血管事件的发生率。平均随访37个月,每晚平均使用CPAP 3.5小时的患者,主要心血管事件发生率并未显着降低,但敏感性分析排除了CPAP依从性差的研究后,显示出主要心血管不良事件的风险降低。排除了SAVE试验后,发现主要心血管事件风险降低58%。

亚组分析显示相似的结果,表明每晚使用CPAP≥4小时,主要心血管事件的发生率降低。因此,随机试验的数据未发现CPAP在减少卒中发生或复发方面的明显疗效,可能与CPAP治疗不充分有关。

2、改善卒中预后

观察性研究显示OSA合并卒中患者的预后较差,但CPAP治疗对功能恢复的益处仍不清楚。一些研究显示CPAP治疗对卒中严重程度、抑郁症状、运动和认知恢复以及嗜睡有所改善,而有些研究却显示对卒中严重程度、焦虑、抑郁、嗜睡和疲劳无明显影响(表)。在很多试验中,CPAP依从性和研究时长不足,可能不足以产生明显的神经或功能益处。CPAP高依从性的研究发现CPAP对卒中后的短期益处,在住院患者中更为显着。

尽管结果不尽相同,但对包含近400名OSA合并缺血性卒中患者的5项研究进行的汇总分析显示,与没有进行CPAP治疗的患者相比,CPAP在短期内改善了患者的神经功能。

表 CPAP和卒中康复的随机对照试验



3、CPAP治疗的依从性

卒中患者对CPAP疗法的长期依从性低于非卒中患者,估计卒中患者的依从率为12%至25%。CPAP治疗和卒中结局之间可能存在剂量-反应关系,改善卒中预后所需的最佳CPAP时间可能高于其他症状获益所需的时间。然而,卒中后早期使用CPAP对卒中患者来说是一个挑战,CPAP治疗的负担可能是巨大的。

近期试验已经发现了一些提高CPAP耐受性和依从性的潜在方法。早期的CPAP依从性是CPAP长期治疗的强预测因子。多中心SAVE试验中被随机分配至积极CPAP组的275名心血管疾病患者中,CPAP依从性从第一个月的每晚4.4±2小时减少到第12个月的每晚3.3±2.4小时,1年时仍坚持CPAP的唯一预测因素是早期使用CPAP和CPAP的初始副作用。

为了提高早期耐受性,许多研究将重点放在优化CPAP使用和最小化副作用的措施上,包括对CPAP使用的密切监测、鼓励和教育,不断调整CPAP以避免治疗中的潜在副作用。改善卒中患者的CPAP依从性也与诊疗人员的大力支持有关。

睡眠-觉醒周期紊乱和卒中

睡眠和卒中的相关性还包括睡眠-觉醒周期的紊乱,包括睡眠时间过长和睡眠时间过短、昼夜节律紊乱和失眠。大约一半的卒中患者失眠。在一项使用多导睡眠图对患者卒中后12个月进行睡眠测试的研究中【PMID:29849087】,结果发现,与年龄和性别匹配的对照组相比,运动功能受损的右脑卒中患者的睡眠延迟更长,睡眠效率更差。

台湾一项研究【PMID:24699057】调查了21438名失眠患者和64314名无失眠患者,将他们的年龄和性别进行匹配,随访4年后发现,失眠患者卒中的风险增加了54%。

其他睡眠障碍也可能导致脑血管疾病。轮班工作的人可能会增加卒中风险,这可能与睡眠-觉醒周期紊乱有关。对护士健康研究的一份报告显示【PMID:19357324】,轮班工作的护士,缺血性卒中的风险增加了4%。

睡眠时间不佳也与卒中风险增加有关。纳入16项前瞻性研究的一项Meta分析中【PMID:28366344】,观察到睡眠时间与总卒中发生之间存在J型相关,睡眠7小时的人卒中风险最低。睡眠时间较长的人比睡眠时间较短的人患卒中的风险更高,超过7小时的睡眠,每增加1小时,总卒中的风险就增加13%。

关于睡眠障碍和卒中的关系,最有趣和最令人不安的假设之一是,睡眠障碍可能是穷人和少数群体卒中风险增加的部分原因。不同的调查数据发现,居住在不发达地区的居民,经常会因为诸如工业厂房、警报声、公共和私人交通工具等巨大的噪音环境而难以入睡。这会导致总睡眠时间减少、失眠、睡眠效率降低、白天过度嗜睡。几项研究表明,在社会经济地位较低的人群中,卒中风险增加,其中,睡眠时间不足和睡眠质量降低可能是部分原因。

研究结论

很明显,睡眠呼吸障碍(SDB)以及其他睡眠障碍与卒中存在相关性。睡眠障碍似乎既是卒中的危险因素,又会受到卒中的影响而加重。缓解睡眠障碍可能在卒中一级和二级预防中起到重要作用。正在进行的临床试验,将明确及时治疗SDB是否会改善卒中结局以及减少卒中复发的风险。

参考文献:Stroke. 2019 May 2:STROKEAHA118023553. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023553.



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(来自:梅斯医学APP)

2019-5-20 14:59:28 回复

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