医改关键词：公立医院、医联体、DRG、分级诊疗
2018-10-29 古云霞 健康界
在第一届中国卫生技术评估大会的分会上，专家学者就“医疗卫生体制改革”话题展开了热烈发言。
10月26日的北京，中国医疗行业传来重磅信息：首届中国卫生技术评估大会在国家会议中心召开。本届大会由国家卫生计生委卫生发展研究中心主办，国家药物和卫生技术综合评估中心承办，与会者均为国内外知名专家学者。
首届全国性卫生技术评估大会的召开，标志着我国卫生技术评估发展已经进入较快的发展阶段。在这种形势下，我国的医疗体制改革又有哪些进展？未来会有哪些问题需要解决？本次大会其中之一分论坛就我国的“医疗卫生体制改革”的话题，展开了热烈讨论。
在此次主题会发言中，国家卫生计生委卫生发展研究中心特聘研究员宋文舸教授主持了整个主题讨论。国家卫健委体制改革司庄宁副司长、中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授王虎峰、国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心于丽华副主任以及国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员、管理学博士赵锐分别作了精彩发言并与现场嘉宾进行了互动。
我国公立医院改革将持续深化
公立医院改革是我国医改的重要环节，国家卫健委体制改革司庄宁副司长在他的《公立医院改革的进展与展望》发言中，用了短短20多分钟向大家阐述了我国公立医院改革情况。
自2009年以来，我国公立医院综合改革已在持续拓展深化，医改的顶层设计不断完善。国家在取消药品加成及改革补偿机制、落实政府办医、改革人事分配制度、改革药品采购供应机制、加强医院治理、完善医保付费方式、加强医院人才建设以及大力发展社会办医八方面分别展开了工作，从县级公立医院改革和城市公立医院改革等入手，逐步落实公立医院改革政策。
据庄宁介绍，我国公立医院存在着财政投入不足、医疗服务价格扭曲、分配与创收挂钩、采用后付制支付方式、以药补医和以检查、耗材补医及不合理运行机制等问题。今后，公立医院改革将围绕破除以药补医机制，维护公立医院的公益性，通过调整医疗服务价格和适当的财政补助建立新的补偿机制、改革现有的管理体制和运行机制、严格控制医疗费用的不合理增长、减少大处方以及大检查、加大财政投入、改革医保支付方式展开进行，保障公立医院的正常运转。
同时，庄宁表示，今年下半年，公立医院改革的重点工作将聚焦到管理、分配和筹资三方面，并在有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、加快完善全民医保制度、大力推进药品供应保障制度建设、切实加强综合监管制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系、统筹推进相关领域改革等方面着力。未来，我国公立医院改革的工作将会越来越深入。
医联体未来工作的重点在于整合
王虎峰从事医疗方面的研究工作数年，积累了丰富经验。他在《健康中国战略下的医联体发展》发言中指出，医联体的发展过程就是利益与责任再分配和调适的过程，而新的医联体管理架构确立要伴随着管理创新的支撑。显然，在管理创新的过程中，标化绩效是选择。
王虎峰认为，在医联体的规划布局中，其推进要跨越三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构，同时，还要跨越城乡之间和省—市-县级别，在推进的过程中由于地域差别，各地医疗水平等存在差异，在选择医联体模式的过程中，各地应因地制宜。
在健康中国的大背景下，医联体制度层面的建设导向已经从以治病为中心向以健康为中心转变。那么，医联体在发展的过程中无疑需要担负起健康管理的责任，这是健康中国战略的必然要求。当然，在推进的过程中，应采取逐级下沉，一级带一级的方式，医联体所担负的健康管理应该是在大健康理念下提供整合式的医疗卫生服务，要在理念转型、服务转型和流程再造方面努力。
在王虎峰看来，推进医联体的过程中，应注重机构间链条的衔接、流程的结合。当然，处在健康中国战略下的医联体建设，重点在于整合，以实现医疗资源利用价值的最大化，为健康中国的发展做出更多贡献。
我国DRG的“1331”体系
在医疗行业中，DRGs是世界公认的比较先进的支付方式之一。我国早在2012年就出台了一系列规范，助力医改政策推行。作为此领域的研究专家，国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心于丽华副主任就我国DRG支付体系的发展进行了精彩发言。
于丽华指出，C-DRG收付费改革设计思路的核心是从建机制入手，以收付费为切入点进行综合性改革，扭转补偿机制，转变医院趋利行为。在整体打包付费下，让药品耗材、检查检验转为医疗服务成本，而不是创收手段，从而让医院积极控制成本，将结余用于改善医务人员薪酬和医院发展，实现“腾笼换鸟”。
在推行过程中，DRG依靠疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度进行分组，按照“1331”体系，即1套《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》、3个基础工具（国标《疾病分类与代码》、临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作分类编码）、1个全国医疗服务价格和成本检测与研究网络——C-DRG收付费平台和1套针对实施可能相处对象的问题制定的系列监督管理政策和措施来进行推进。
自2017年6月始，我国便先后在深圳、三明和克拉玛依+福建省医科大学附属协和医院、福州时第一医院、厦门市第一医院进行了DRG支付体系首批试点，并取得了不错的成效，促进了病案质量的提高，让医疗流程有所改进，诊疗过程更加给饭；促进了医疗信息标准化建设，构建了试点地区经济运行的全面监测体系，提升了地方管理的意识和水平。
除上述试点外，扩大了DRG支付体系在河北省、广东省及青海的应用，虽然试点工作推进前景较好，但于丽华表示，目前，推行工作中仍面临着地方政府改革的决心和统筹协调的能力、部门之间联动和配合的效果、地方信息化发展的财政能力和技术水平、医疗机构管理团队的能力和水平等方面挑战。因此，在推行DRG支付体系的路上，我国仍旧任重而道远。
分级诊疗制度建设的“三个三”
医联体的推进，让分级诊疗进入大众视野，我国2015年便出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，自此之后，每年都会有相关政策出台，助力医联体发展。国家卫生计生委卫生发展研究中心赵锐专门从事分级诊疗试点工作研究，在她看来，分级诊疗工作的推进能够让全国优势医疗资源上下贯通，应当对其采取系统的评估方法。
赵锐指出，目前，我国进行分级诊疗评估主要从以下三方面入手：建立分级诊疗试点工作评估指标体系（目前，我国已经出台了相关的指导意见和方案）、开通数据库上网直报、进行实地调研评估。通过以上三种方法，我国分级诊疗试点推进取得了较好的成果，并快速推进了医联体建设，实现了全国优势资源上下贯通。
在新医保时代，作为研究分级诊疗的一员，赵锐认为，推进分级诊疗的发展应从“三个三”入手：即要注意重塑体系、重建机制、重构模式为重点；坚持以医联体/医共体、家庭医生签约及信息化为抓手；坚持以药品、价格和医保作为关键点，让全国医疗优势资源借助科技创新技术，实现全民共享，并为推进分级诊疗试点工作做出更多成绩。
在不到两个小时的分会发言中，各位专家学者各抒己见，在医疗卫生体制改革方面纷纷献计献策，为我国卫生技术评估工作下一步的开展提供了宝贵的经验，助力我国卫生技术评估事业的蓬勃发展。
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