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似脑胶质细胞瘤的脑梗死1例报告

2019-6-5 作者:杨华超 步星耀 王君毅   来源:中国实用神经疾病杂志 我要评论0

1. 病例资料
 
患者女,75岁,以“头痛1个月,加重伴右下肢无力3d”为主诉入院。1个月前患者无明显诱因出现头痛,3d前症状进行性加重,伴右下肢无力、活动受限,口角向左侧偏斜,双眼视力下降,不伴意识障碍、恶心呕吐、大小便失禁等。头颅MR提示,右侧额颞叶占位(图1)。
 
为进一步诊治入院。既往有原发性高血压8a,2型糖尿病3a,平时规律服用二甲双胍控制血糖,规律服用吲达帕胺片(寿比山)控制血压,血压、血糖控制可。入院后体格检查:T37.0℃,R19次/min,P82次/min,BP136/86mmHg(1mmHg=0.133kPa),心肺腹检查未见明显异常。
 
神经系统检查:反应迟钝,神志清楚,检查合作。左眼视力0.2,右眼视力0.25。双侧瞳孔等大等圆,直径0.3 cm,对光反射存在。双侧额纹对称,口角向左侧偏斜,伸舌偏左。双侧软腭上抬有力,软腭居中,咽反射存在。双上肢肌力5级,左下肢肌力5级,右下肢肌力3级。四肢肌张力正常,腱反射正常,双侧浅感觉正常。双侧Babinski征阴性,共济检查欠合作。脑膜刺激征阴性。
 
入院后复查头颅MRI示,右侧额颞叶占位。排除手术禁忌证后于气管全麻下行“右侧额颞叶占位病变切除术”,术中患者取仰卧位,右额顶发迹内马蹄状切口,头皮划线。术区常规消毒、铺巾。切开头皮,头皮夹止血,骨膜下剥离皮肌瓣,翻向额底,头皮拉钩牵开。颅骨钻孔,铣开骨瓣,取出骨瓣,冲洗骨窗,骨蜡止血,骨窗周缘悬吊硬膜,弧形切开硬膜,向周围翻转,用棉片保护。右侧额叶皮层黄染,部分见暗红色血凝块,肿瘤血供差,部分坏死,坏死部分与血凝块混杂,分块近全切除肿瘤组织后,瘤腔电灼出血点彻底止血,直至冲洗水清亮,间断缝合硬脑膜,贴敷人工硬脑膜修补,回纳骨瓣,并以钛片、钛钉固定,放置引流管于皮下,另戳孔引出,间断缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤。接引流袋,伤口消毒,敷料包扎。术后4d患者右下肢肌力恢复至Ⅳ+,口角恢复正常无偏斜,复查头颅CT示,右侧额叶术后改变,术区周围见少许脑组织水肿(图2)。


 图1 术前MRI诊断右侧额颞叶占位;图2 右侧额颞叶术后改变,术区周围见少许脑组织水肿
 
术后1个月进行随访,患者双下肢肌力基本对称,能自主行走、活动及负重,口角恢复正常无偏斜,头痛症状未出现。病理诊断:[右侧额叶]结合HE形态及免疫组化,符合血管畸形伴出血梗死。免疫组化结果显示,CD15(散在+),CD34(血管+),CD68(+),CK(AE1/AE3)(-),CFAP(灶状+),Ki67(+ 约10%),Nestin(-),NeuN(-),NF(+),Olig-2(散在+)(图3)。随访至今未复发,目前仍随访中。
 
图3 术后病理诊断
 
2. 讨论
 
脑梗死和脑胶质细胞瘤均为中枢神经系统的常见病和多发病,但治疗和处理方式不同,因此二者的鉴别诊断非常重要,直接影响治疗方案的选择和预后。肿瘤样脑梗死又称为慢性脑梗死,以进行性局灶性病变为特征,其原因为梗死后可发生血管性、细胞性或间质性脑水肿,而使临床过程似颅内肿瘤。
 
胶质瘤是神经上皮来源的肿瘤,是中枢神经系统最常见的原发性肿瘤,而高级别胶质瘤恶性程度高,细胞及组织分化差,异型性明显,肿瘤呈弥漫性浸润性生长,没有明显边界,异常新生血管产生丰富,血管生产情况是肿瘤分级的重要参考依据。脑梗死可以误诊为脑肿瘤,包括胶质瘤、胆脂瘤、转移瘤、淋巴瘤,甚至被误诊为脑膜瘤,而脑胶质细胞瘤有时会被误诊为脑梗死。病史不典型的脑梗死与脑胶质细胞瘤在临床诊断上有很大困难,但从此病例中仍可找到一些有助于鉴别诊断的特点。
 
(1)脑梗死的起因主要是脑供血障碍,脑组织缺血4~6h后,神经元发生细胞变性,继而完全坏死,在短期内出现脑肿胀,因此,脑梗死常起病急,发展速度快,继续观察常逐渐稳定,病灶逐渐缩小,而脑胶质细胞瘤一般病史较长,临床症状呈进行性加重,瘤卒中以在缓慢进展的基础上突然加重为特征。
 
(2)影像学特征:脑梗死病灶区增强的发生率可在85%以上。一般认为,与梗死后血脑屏障的破坏、毛细血管的增生和侧支循环的建立及过度灌注有关,可表现为脑回状强化、点片状强化、团块状和环状强化,而这种变化不出现在脑肿瘤中,因而可作为脑梗死的特征性表现。脑胶质细胞瘤一般有其特定的发病部位,与血管分布无明确关联,且肿瘤周围的脑结构常受到一定程度的破坏和挤压,而脑梗死发生的部位常位于责任血管分布区,有时与分水岭区的分布一致。同时,脑梗死发生时,位于梗死区的脑形态,其结构基本正常。
 
原始出处:

杨华超,步星耀,王君毅.似脑胶质细胞瘤的脑梗死1例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2018(10):1129-1132.



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