CHC2017:TAVR 会成为主动脉瓣疾病主要手段吗？
2017-08-11 佚名 中国循环杂志
在昨天进行的结构性心脏病论坛上，来自德国的瓣膜介入治疗先驱Eberhard Grube 教授和阜外医院杨跃进教授对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）临床治疗现状及进展做了精彩报告。Grube 教授认为，TAVR 的很多问题已得到了较好的解决，随着技术的进一步进展，临床研究数据的进一步完善，TAVR 有望成为主动脉瓣疾病患者的主要治疗选择。
在昨天进行的结构性心脏病论坛上，来自德国的瓣膜介入治疗先驱Eberhard Grube 教授和阜外医院杨跃进教授对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）临床治疗现状及进展做了精彩报告。Grube 教授认为，TAVR 的很多问题已得到了较好的解决，随着技术的进一步进展，临床研究数据的进一步完善，TAVR 有望成为主动脉瓣疾病患者的主要治疗选择。
Eberhard Grube：TAVR 有望成为主动脉瓣疾病患者的主要治疗选择
Grube 教授指出，除了永久性起搏器植入发生率仍较高，TAVI 的很多问题已得到了较好的解决。随着技术进步，临床研究数据的完善，未来TAVR 有望成为主动脉瓣疾病患者的主要治疗选择。
他指出，对于无传统外科手术机会的晚期主动脉瓣狭窄（AS）患者，TAVR 的疗效优于药物治疗；对于手术高危的严重AS 患者，TAVR 治疗与外科手术疗效一样。最新的临床研究结果显示，对于中等手术风险的患者，TAVR 的疗效与外科手术也相当。而且，2016 年欧洲和美国都已批准将TAVR 应用于中等手术风险的AS 患者。
TAVR 发展非常迅速，至今全球已有超过65 个国家共完成了25 万余例TAVR。目前全球每年完成TAVR超10 万例，并且每年以超过20% 的速度增长，在美国和德国，每年完成的TAVR 手术量甚至已经超过传统外科手术。然而，在TAVR 手术量增长的同时，外科手术量并没有下降，这说明TAVR 手术量的增长主要来自于以前没有机会行传统外科手术的患者。研究表明，接受TAVR 治疗的患者的手术风险有下降趋势，但目前行TAVR 治疗的患者大部分仍超过75 岁。
Grube 教授表示，“当然，目前TAVR 治疗仍存在一些不足之处。”他指出， 根据对Sapien 和CoreValve瓣膜的研究表明，TAVR 治疗术后平均卒中发生率约为4.2%，永久性起搏器植入率约为11.3%，血管并发症发生率约为7.7%，中至重度瓣周漏发生率约为10%。研究表明，新一代瓣膜在永久性起搏器植入、主要血管并发症以及中至重度瓣周漏发生率上有明显的改善，但并未减少卒中发生。
关于TAVR 治疗的未来，Grube教授指出，目前有数个随机对照试验试图探究TAVR 在低手术风险患者中的应用，如Medtronic Low Risk 研究、PARTNER 3 研究、UK TAVI 研究、NOTION-2 研究。Grube 教授特别强调，低手术风险患者和年轻患者是完全不同的两个概念，在TAVR治疗应用中要尤其注意这个问题。未来随着TAVR 治疗适应证的扩展，如在二瓣化、主动脉瓣关闭不全以及无症状患者中的应用，尤其需要独特的技术考虑，这也是未来研究的热点方向。目前已经出现了多款设计理念更为先进的瓣膜，值得期待，包括中国产的VitaFlow 瓣膜、J-Valve 瓣膜及Taurus One 瓣膜。
杨跃进：期待中国能开展更多的TAVR研究
阜外医院杨跃进教授表示，他期待中国能开展更多的TAVR研究，研发更为先进的TAVR 瓣膜，以帮助更多的AS 患者。同时，TAVR 的发展也面临不少挑战，需要我们继续努力，去一步步攻克难关。
杨教授指出，外科手术一直是重度主动脉瓣狭窄的标准治疗方式， 但即使在欧洲， 仍有约31.8% 的患者因各种原因而未能接受手术治疗。在我国75 岁以上的老年患者中，仅有23.7% 的患者接受了外科换瓣手术。TAVR 的出现，给这些没有机会行传统外科手术的AS 患者带来了希望。
已有证据显示，对于没有机会行传统外科手术的AS 患者，相比药物治疗TAVR 治疗可显着改善生存，而在高风险手术患者中，TAVR治疗也取得了相当于外科手术的疗效。2010 年10 月3 日， 上海中山医院在我国首次应用CorValve 开展了TAVR 手术，随后北京阜外医院同样应用CorValve 完成了两例TAVR 手术，自此开启了TAVR 手术在我国的蓬勃发展。2012 年9 月10 日， 中国第一例国产经导管主动脉瓣Venus A在阜外医院成功置入，同年12 月，阜外医院高润霖院士牵头正式启动了首个国产瓣膜Venus A 临床注册登记研究。此研究在2014 年6 月3 日入组了81 例患者。
杨教授指出， 相比国外PARTNER 研究等同类研究， 我国Venus A 研究中的患者有一个显着特点，即二瓣化患者比例非常高（45.4%），这给TAVR 手术增加了不少难度。但Venus A 研究1 年和2 年研究结果显示，我国TAVR 技术已经接近国际同类水平。其中以术后30 天死亡率为例，同样以高风险手术患者为研究对象，Partner A 研究为3.4%，Core Valve 研究为8.4%，而Venus 研究则为5.3%。Venus A 研究显示，TAVR 术后1 年总体生存率为94.1%，2 年生存率为90.1%，都取得了较好的结果。
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