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心力衰竭容量管理中国专家建议:一旦有临床淤血,就已有明显的容量超负荷

2018-5-10 作者:佚名   来源:中国循环杂志 我要评论2
Tags: 心力衰竭  专家建议  


中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。主要建议如下:

1、肺淤血和体循环淤血提示容量超负荷

左心功能不全导致的肺淤血症状和右心功能不全导致的体循环淤血症状,均提示容量超负荷。

肺淤血症状包括劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸。

体循环淤血症状包括水肿、腹胀、纳差等消化道症状。

2、胸片和血液检查可发现血容量负荷

胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

血液浓缩指标(如红细胞比容、血红蛋白浓度、血钠等)进行性升高,提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

血尿素氮/血肌酐比值>20∶1,尿钠、氯浓度降低,尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平,确定患者"湿体体重"(容量负荷过重时)和"最佳容量"对应的利钠肽值。

3、判断心衰患者的血容量

心衰时血容量分为三种情况:血浆容量增加,红细胞量减少(真性贫血);血浆容量和红细胞量同时增加;血浆容量和组织间液增加,红细胞量正常(稀释性贫血)。

有些慢性心衰患者不仅血浆容量增加,红细胞量也增多,过度利尿加重红细胞淤滞,增加血栓栓塞风险。

4、急性心衰容量控制的目标

(1)将患者目前的体质量与干体质量做比较,将其差值作为减容目标。干体重即出现淤血症状和体征前的体质量。

(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标:

①如果评估容量负荷重,每日尿量目标可为3000~5000 ml,直至达到最佳容量状态;

②保持每天出入量负平衡约500 ml,体重下降0.5 kg,严重肺水肿者负平衡为1000~2000 ml/d,甚至可达3000~5000 ml/d。

3~5 d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少液体负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。

5、慢性心衰容量控制目标

慢性心衰容量控制目标以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

如发现体重持续增加,如3日增加2kg,提示有容量超负荷的情况。

慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5~2 L/d,也可根据体重设定液体摄入量,体重<85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg,体重>85 kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg。

6、急性心衰患者液体摄入量不要超过2000 ml

急性心衰患者液体摄入量,更应严格控制,尤其是肺淤血、体循环淤血明显者,无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时,每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内,不要超过2000 ml。

避免过量摄入钠(<6 g/d),心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2 g/d。

长期使用利尿剂治疗时,适量补充微量元素,注意监测血钾和血钠水平,避免低钾血症、低钠血症发生,适当给予补钾治疗,维持电解质平衡。

7、慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持

治疗心衰的药物中,利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物,是急、慢性心衰治疗的基石之一。

慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,需静脉给予更高剂量的利尿剂。

静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10 mg=口服呋塞米20 mg)。液体潴留明显时,静脉剂型作用更强。

长期口服利尿剂者,急性期一般首选静脉应用呋塞米,剂量应大于平时每日剂量,推荐剂量为平时日剂量的2.5倍。

急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者,首次可先静脉注射呋塞米20~40 mg,或托拉塞米10~20 mg,根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。

中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时,可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1~0.75 mg/kg/h;托拉塞米可等剂量换算。

噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪起始剂量12.5~25.0 mg,1~2次/d,可根据血压、尿量增加至50 mg,2次/d,此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时(肌酐清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。

8、保钾利尿剂作用强度最弱,要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂,如50~100 mg螺内酯。

依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂,对性激素受体作用小,不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。

目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

9、有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳时可考虑血液超滤

根据已有的循证医学证据,目前中国、欧洲指南和本"专家建议"均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者。

10、利尿剂抵抗可采用综合性容量管理手段

(1)首先增加襻利尿剂剂量,其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。

(2)联合应用不同种类的利尿剂。

(3)襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂。

(4)联用改善肾血流的药物:血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺,血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油,常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。

(5)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析。

(6)其他治疗:大量腹水时可行腹腔穿刺引流以降低腹腔内压改善肾小球滤过率,以改善利尿效果。

11、慢性心衰的目标是以最低有效利尿剂剂量维持"干体重"

患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用,逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善,待病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定)后,即以最小有效量长期维持,并根据液体潴留情况随时调整剂量,目标是以最低有效利尿剂剂量维持"干体重"。

12、心衰患者一旦发生临床淤血,则容量超负荷已经非常明显

心衰时最早出现血流动力学淤血,即中心静脉压和心室充盈压增高,临床淤血相对延迟出现,一旦发生临床淤血则容量超负荷已经非常明显。

因此临床上有必要将慢性心衰患者的容量管理关口前移,早期监测到血流动力学淤血并采取去除容量超负荷的措施,进而避免慢性心衰患者反复症状加重而住院。

慢性心衰患者发生容量超负荷则很快进入失代偿期,应尽早就医评估病情,必要时住院治疗。

13、急性心衰停用静脉利尿剂时机:已达到理想干体重,血肌酐稳定无进行性升高

急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者,静脉应用利尿剂治疗结束后,已达到理想干体重,且血肌酐稳定无进行性升高,可开始口服襻利尿剂并保持总液体平衡,同时加用纠正心衰的标准化药物治疗。

无容量超负荷情况下,血肌酐升高、血流动力学不稳定,则①暂停利尿剂,直到血肌酐水平稳定至少12h后开始口服利尿剂治疗;②如果血肌酐持续升高或血流动力学持续不稳定,则可考虑适当补液。

原始出处:

中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018;2:8



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张新亮18533112509

好文献学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-5-11 7:03:54 回复

cscdliu

学习了.谢谢

(来自:梅斯医学APP)

2018-5-10 23:02:07 回复

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