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Neurology:脑空气栓塞机制的探讨

2018-11-18 作者:杨中华   来源:脑血管病及重症文献导读 我要评论7
Tags: 脑空气栓塞  脑水肿  机制  

66岁,男性,因为无意识跌倒就诊于急诊室,推测为晕厥。

既往,高血压,高脂血症和、II型糖尿病和阵发性房颤,服用阿哌沙班

患者每天餐后上腹部疼痛,向后背部放射,伴吞咽困难,近3个月体重下降。

食道、和十二指肠镜检查发现食道占位性病变,部分梗阻,占位旁食道中段溃疡形成。最初的活检病理分析提示为肠道间质肿瘤,平滑肌瘤,不排除原发性食道癌伴上皮下转移(subepithelial extension)。

胸CT确认食管占位,侵入到右侧纵隔,血管内可见散在空气影。第四天进行了经皮内镜胃造口,并放置喂养管。

最终病理结构显示侵袭性B细胞淋巴瘤

患者急性咳嗽后晕厥,随后左侧上下肢无力,NIHSS 2分。发病时血压、伸指和ECG正常。因为患者经皮内镜胃造口后停用了抗凝药物,故怀疑脑梗死。CT未见任何缺血。CT扫描后很快患者出现右侧凝视、失语和左侧偏瘫,NIHSS 16分。CTA(下图)未见动脉异常;但是右侧MCA分布区可见大量散在、1mm、低密度病灶,推测为空气栓塞:



MRI确认右侧占位性急性梗死,不伴出血转换(下图)。图C和D显示右侧MCA分布区DWI高信号,ADC低信号,同样可见左侧额叶顶小梗死。E图为GRE显示右侧MCA分布区微小低密度(红色剪头)。F图为Flar显示细胞毒性水肿:





经胸超声显示射血分数正常,未发现右向左分流的证据。EEG显示未见痫性发作。

患者精神状态持续恶化,随后气管插管,并经验性使用抗生素。病情急需恶化,脑水肿,脓毒症。鉴于患者广泛脑水肿,家属决定放弃治疗。

作者分析认为当大气压超过静脉压的时候空气会进入静脉系统。这种情况可以发生在仰卧位置入中心静脉导管时。同样,当存在静脉撕裂或开放的溃疡的时候,内镜治疗期间正压会迫使空气进入静脉系统。这时,空气可以通过肺动静脉畸形或心脏右向左分流进入动脉系统。另外,空气也可以弥散通过肺的过滤系统,弥散进入动脉侧。

另外也有人认为空气栓子可以逆行到脑静脉,形成脑静脉空气栓塞。当空气气泡到达脑组织,会激活中性粒细胞,促进血流淤积,最终导致梗死。当时确切的发病机制尚不清楚。作者认为由于静脉系统压力低,静脉空气栓塞不会对脑组织造成很大的危害(vs动脉空气栓塞)。

作者认为该患者合并转移食管癌和2次内镜手术,这些都是脑空气栓塞的危险因素。有人认为吞咽时食道内产生正压,这会迫使空气从漏口进入左心房。不过,这个患者未发现漏口,也未进行尸体解剖。

与其他医源性病因相比,胃肠道内镜手术引起脑空气栓塞的相对风险未5-25%。直接上来讲,动脉空气栓塞最常累及右侧半球,因为右侧颈总动脉往往是主动脉弓的第一个直接分支,就像这次报道的病历一样。

最初的CT和CTA发现沿着颈内动脉分水岭区域散在线样低密度,提示脂肪或空气,但本患者无脂肪栓塞的病史,可以排除脂肪栓塞。脑MRI显示右侧半球大面积急性梗死,合并左侧半球小片梗死。另外,这例患者的T1、T2和Flair提示病变累及皮层下区域,进一步支持动脉源性梗死。相反,如果是静脉源性梗死,病变范围应该主要位于大脑表面和皮层。

关于预防和治疗,作者认为内镜检查时可以使用CO2,因为这种气体容易吸收。高压氧可以用来治疗低氧血症,同时能够让气泡变小。



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所属期刊:NEUROLOGY 影响因子:7.609 期刊论坛:进入期刊论坛

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183****7028

学习

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2018-12-1 11:27:41 回复

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2018-11-26 12:38:36 回复

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2018-11-24 8:58:47 回复

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2018-11-22 0:44:01 回复

183****7028

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2018-11-21 12:44:56 回复

lietome24

好文,值得点赞!认真学习了,把经验应用于实践,为患者解除病痛。

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2018-11-18 10:39:47 回复

lietome24

好文,值得点赞!认真学习了,把经验应用于实践,为患者解除病痛。

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2018-11-18 10:39:19 回复

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