病例解读：替格瑞洛用于极晚期支架内血栓1例
2017-01-06 施国富 门诊新视野
导语：支架术后超过1年的血栓形成称为极晚期支架内血栓。极晚期血栓形成的发病机制与早期血栓形成显著不同，其机制目前尚未完全明了，可能与血管正性重构导致继发性支架贴壁不良和支架内新生动脉粥样硬化等因素有关。在处理此种病变时，若条件许可，一方面应在恢复血流后行IVUS/OCT等腔内影像学检查进一步评估病变性质，根据病变特点，可给予POBA、支架、药物等方法针对性处理；另一方面应明确是否存在药物抵抗，
导语：支架术后超过1年的血栓形成称为极晚期支架内血栓。极晚期血栓形成的发病机制与早期血栓形成显著不同，其机制目前尚未完全明了，可能与血管正性重构导致继发性支架贴壁不良和支架内新生动脉粥样硬化等因素有关。在处理此种病变时，若条件许可，一方面应在恢复血流后行IVUS/OCT等腔内影像学检查进一步评估病变性质，根据病变特点，可给予POBA、支架、药物等方法针对性处理；另一方面应明确是否存在药物抵抗，预防再发血栓事件。替格瑞洛起效快、抑制血小板活性强而稳定，降低心血管死亡，是急性冠脉综合征首选的P2Y12抑制剂。
就诊时间： 2015年11月。
主诉： “突发胸骨后疼痛近四小时”。
现病史： 患者于10天前突发胸骨下段压榨样疼痛，范围巴掌大小，症状逐渐加剧，伴有出汗、气促，且持续不缓解，疼痛不向他处放射，当地医院行心电图检查提示“急性前侧壁心肌梗死”，予口服“阿司匹林肠溶片0.3 g Qd”，并由急救120送至我院。
入院情况： 患者于2013年11月份因“不稳定性心绞痛”在上海某医院行介入治疗，当时冠脉造影结果“左主干未见明显狭窄，左前降支近段狭窄99%，第一对角支开口狭窄40％；左回旋支和钝缘支未见明显狭窄；右冠状动脉造影未见明显狭窄”，遂于左前降支病变处植入Promus Element 4.0×20 mm依维莫司药物洗脱支架，术后长期规则口服“阿司匹林0.1 g Qd、氯吡格雷75 mg Qd（泰嘉与波立维交替持续约15个月）、美托洛尔缓释片23.75 mg Qd、贝那普利10 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn”，一直未诉胸痛不适。
个人史： 有长期间断饮酒史，否认长期吸烟史。
体征： BP 139/67 mm Hg，神志清，呼吸急促，痛苦貌，全身大汗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率100次／分，律不齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。
入院心电图：
初步诊断
给药情况： 院前口服阿司匹林0.3 g Qd嚼服，入院后即刻口服替格瑞洛180 mg。
第一次冠脉造影
造影过程（一）： LAD：开口至近段支架内全闭。
造影过程（二）：
造影过程（三）：
第一次手术过程
手术过程（一）： 沿6F EBU 3.5指引导管送0.014″×180 cm Runthrough指引导丝通过LAD开口支架内闭塞段至LAD远段，沿指引导管冠脉内注入替罗非班500 μg，并送Zeek血栓抽吸导管至LAD闭塞段予血栓抽吸四次，抽吸后经抽吸导管中心腔在闭塞段再次注入替罗非班400 μg。
手术过程（二）： 造影复查LAD远段TIMI血流3级。
手术过程（三）： 考虑支架内血栓负荷较重，LAD远段TIMI血流3级，故结束手术，回病房强化抗凝抗栓治疗。
PCI术后及随访
术后给药： 替罗非班12ml/h持续泵入48小时后改依诺肝素，阿司匹林肠溶片 100 mg Qd、 替格瑞洛 90 mg Bid、美托洛尔缓释片 47.5 mg Qd、曲美他嗪 20 mg Tid、瑞舒伐他汀 10 mg Qn、贝那普利 5 mg Qd、单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg Qd、门冬胰岛素30R、早15μl iH，晚10μl iH。
术后心电图：
复查造影
手术过程
术中器械： 指引导管：6F EBU3.5；指引导丝：BMW导丝；球囊：2.5×20 mm ScoreFlex双导丝球囊、4.0×12 mm Sapphire高压球囊；支架：4.0×29 mm Firehawk支架。
手术过程（一）： 沿6F EBU 3.5指引导管送0.014″×190cm BMW指引导丝至LAD远段，沿BMW指引导丝送2.5×20 mm ScoreFlex双导丝球囊至LAD支架内再狭窄处予8 atm缓慢予扩张一次。
手术过程（二）： 沿BMW指引导丝送4.0×29 mm Firehawk支架至LAD近段支架开口至LAD中段，予10atm释放支架。
手术过程（三）：
手术过程（四）： 沿BMW指引导丝送4.0×12 mm Sapphire高压球囊至支架远段、中远段、中段、近中段、近段和近段至支架开口分别予12、15、18、18、18、18 atm后扩张一次。
手术过程（五）：
手术过程（六）： 造影复查LAD支架处未见残余狭窄、夹层与内膜撕裂，LAD远段TIMI血流3级。
PCI术后及随访
支架术后心电图：
术后用药： 依诺肝素0.6ml iH Q12h×5天、阿司匹林肠溶片100 mg Qd、替格瑞洛 90 mg Bid、美托洛尔缓释片 47.5 mg Qd、曲美他嗪 20 mg Tid、瑞舒伐他汀 10 mg Qn、贝那普利 2.5 mg Qd、单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg Qd、门冬胰岛素 30R 早15μl iH， 晚10μl iH 。
心肌酶谱：
病例总结
病例分析与总结：
1、支架内极晚期血栓形成的机制较为复杂，目前认为其可能的机制有晚期支架貼壁不良，过早停止双重抗血小板治疗，内皮化延迟，“非标签”适应证的使用等。
2、该患者首次术后规则服药，但仍发生极晚期支架内血栓，因本医院条件限制未能进一步行IVUS/OCT等管腔内影像学检查，故对支架贴壁情况不能详细了解，亦不能排除是否有氯吡格雷药物抵抗可能，同时行急诊手术，替格瑞洛抗血小板起效时间30 min，故此次手术及术后我们选用替格瑞洛联合阿斯匹林双抗治疗。
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#支架内血栓#
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学习分享
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很好，不错，以后会多学习
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