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综述:早期复极综合征的诊断与治疗

2016-6-16 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论1

1936年, Shipley和Hallaran首次对早期复极(ER)进行了描述,他们为200名健康20~35岁的受试者进行4导联心电图(ECG)检查,发现其中25%的男性和16%的女性心电图II导联ST段抬高。1938年,Tomaszewski发现一个死于低体温症的男性也存在这种变异。1951年,Grant在对空间向量心电描记法进行研究时创造了术语“早期复极”。1953年,Osborn发现了J波,也就是低体温犬出现的Osborn波。心脏病和非心脏病患者均可出现Osborn波,包括神经/脑损伤、迷走神经张力增高、高钙血症和低体温患者。

ER历来被认为是一种正常变异,但很多病例对照和社区群体研究显示,ER与心律失常性心脏骤停发生率升高明显相关。1984年,Otto等讨论了睡眠时发生特发性心室颤动(VF)的3例东南亚男性患者,患者心电图有J波,且没有结构性心脏疾病,故研究者推测认为ER具有恶性潜能。2008年,Haïssaguerre等发现有特发性VF病史患者的ER患病率增高。

一、流行病学

多个队列研究显示,一般人群的ER患病率高达13%。75%的ER发生在男性群体中,且男性J点的抬高程度也较高。这被认为与男性睾酮水平较高导致的钾离子外流增加有关。75%ER恶性病例是男性。与健康人相比,特发性VF患者出现J点抬高的频率更高。在年轻运动员中,J点抬高的频率明显高于健康人,但低于特发性VF患者。非裔美国人的ER发病率较高,但这一人群的心律失常风险尚不确定。一病例对照研究发现,特发性VF患者的ER发病率(31%)明显高于健康对照者(5%)。

尽管ER在一般人群中相对普遍,但特发性VF发生率很低。心律失常事件通常发生在高龄(> 55岁)人群中。45岁前无症状个体的心源性猝死(SCD)风险为3/10万,出现J波者SCD风险为11/10万, ST段水平抬高者SCD风险为30/10万。Wu等人的荟萃分析结果显示,ER患者的心律失常性死亡绝对风险约为70/10万。

二、分子基础和遗传学

导致净复极电流增加(内流性钠和钙电流降低,或外流性钾电流增加)的因素可引起J波抬高。这解释了钠通道阻滞剂如何增加或揭露隐匿性J波中的ST段抬高,奎尼丁也可抑制Ito电流,降低J波和ST 段抬高幅度。ER者因去极化/复极化电流不平衡而具有一定程度的电压梯度,心电图表现为J波或ST段抬高。这个电流不平衡是多样化的,可导致局部或透壁的复极离散,导致局部透壁2相折返和紧密耦合室性早搏,或当R-on-T现象发生时导致多形性室性心动过速和VF,特别是在有另外的致心律失常因素或触发因素时。

发生不明原因的SCD患者的亲属更常见ER,提示可能存在致心律失常性遗传突变。已报道的相关基因突变包括KCNJ8和ABCC9基因(ATP敏感性钾通道),KCNE5突变(和罕见的DPP10多态性),影响瞬时外向电流(Ito)、CACNA1C、CACNB2B、CACNA2D1基因(心脏L-型钙通道)与SCN5A和SCN10A基因(钠通道)。KCNJ8的功能获得突变导致外向钾电流增加,而这与ER和特发性VF相关,心脏L-型钙通道和钠通道的相关基因功能丧失突变与ER相关(表1)。

表1:与早期复极相关基因



三、诊断

ER主要靠心电图诊断,表现为正向QRS波终点与ST段起点的交界处突然出现界限清楚的正偏转或切迹,或QRS波终末出现顿挫(因为J点抬高可能隐藏在QRS波的终末部分,导致QRS波群终末出现顿挫)。这可出现在J点抬高≥0.1mv的两个相邻导联。切迹或起始点的顿挫应完全在基线上方,并且顿挫的切线和R波初始下降之间的角度超过10度。ER可以出现ST段抬高(有或没有J波)或没有ST段抬高(有J波或QRS波群的S波顿挫)。ST段抬高定义为至少两个相邻导联抬高≥1mm。早期复极的ST段改变与急性缺血/梗死ST段改变不同,后者是由穿越缺血性和非缺血心肌的电流——“损伤电流”所致。

“ER模式”描述了没有症状性心律失常ER的心电图表现。如果ER模式伴有特发性VF和/或多形性室性心动过速(VF),就可诊断“早期复极综合征”(ERS)。ER被归为“J波综合征”,这是一个J波障碍的表型范围,包括ERS、Brugada综合征、与ST段抬高型心肌梗死和低体温的心律失常。

ER与无心脏疾病者的特发性VF的风险增加有关,并且基线具有ER模式者的急性冠状动脉事件风险增加。ER与非心律失常性心脏疾病不相关。随着ER与心律失常性猝死相关的证据越来越多,研究一直着眼于分辨良性和恶性的ER,试图通过对患者风险分层来优化管理。

四、风险分层

已有研究已经对ER患者的各种心电图参数(作为预后指标)进行了分析(见表2)。 Tikkanen等人分析了芬兰和美国年轻健康运动员心电图的ST段形态。ST段被划分为水平型/下斜型(J点后100ms内≤0.1mv; 下斜型ST段抬高的特点是STJ [J点] / ST80 [J点后80ms处点]> 1)或快速抬高/上斜(整个ST段抬高> 0.1mv)。大多数存在ER模式的运动员(> 85%)伴有上升型ST段变异。将这些运动员的心电图与大型群体的心电图相比较,可以发现与没有ER的患者相比,ST段的水平/下斜变异与心律失常性猝死强相关,而上斜型抬高没有显示出与心律失常性猝死显著相关。然而,水平/下斜变异通常见于健康成人,这可能导致恶性ER模式的过度诊断。

Roten等比较了ER和VF患者与那些无症状ER模式患者的心电图,发现VF患者QTc间期显著延长,有J波,并且J波具有较高的振幅,低振幅T波的频率较高,T/R比(II或V5导联)较低。在这些参数中,T/R比值较低与恶性ER强相关。Cristoforetti等分析了ERS患者J波的斜率(J波斜率是指从J点垂直于等电位线的理想线和J波切线之间的角度,形成J角)和J波持续时间(J点[或J0]与J波切线与等电位线交点或J波到ST / T波的斜率变化,取决于哪个首先发生),并与有ER模式的健康运动员的参数进行了对比。ER综合征患者J波持续时间较长(> 60ms),J角度比ER模式患者显著增大(> 30度角)。J波持续时间较长且J角较大与较高的心律失常风险相关。其他与恶性ER相关的心电图参数包括下壁/下侧壁导联ER(ERS 2型)或全导联ER(ERS 3型)和ER转变为Brugada综合征的模式(胸前导联受累)。Aizawa等人研究了良性心律失常导致的RR间期突然延长(间歇)后发生的J波,发现J波的“间歇依赖性增强”与特发性VF相关,具有100%阳性预测值和特异性。

运动心电图检查揭露了高危ER模式。Bastiaenen等进行的一项研究对229例受试者进行运动耐量测试(ETT)和萝芙木碱激发试验,这些受试者具有心源性猝死(SCD)、持续性室性心律失常病史,不明原因的晕厥史,和/或猝死家族史,而没有明确心脏病因。其中有26例患者基线为ER模式,并且其中萝芙木碱激发试验和ETT可以导致所有侧壁ER模式和快速ST段上升消失。在ST段水平/下斜模式的患者中,萝芙木碱激发试验中有40%ER持续,而在ETT中75%持续。下壁ER在萝芙木碱激发试验中有44%持续,ETT中40%持续。持续性ER患者出现症状的可能性增高(主要是不明原因晕厥),高于在运动耐受试验中ER减弱的患者。

表2:早期复极心电图参数汇总




五、治疗

ER模式在一般人群中相当普遍,特发性VF罕有发生。ER模式通常不会引发症状,也不需要干预。然而,对于从心脏骤停中幸存的ER综合征患者,可植入心律转复除颤器(ICD)。问题在于如何管理家庭成员患有ER综合征或不明原因猝死、有晕厥史或有高风险的ER ECG模式的ER模式患者。异丙肾上腺素可用于抑制ER综合征患者的心脏电风暴。除ICD外,奎尼丁可用于ER综合征患者VF的二级预防。

虽然心电图参数已经被建议用于危险分层,但与这些变异相关的心律失常绝对风险仍然是非常小的,这些心电图标志在临床实践中的价值仍然是不确定的,尤其是对于无症状的患者。一方面,虽然ER心电图参数高危患者突发心律失常的可能性非常低,但突发心律失常的后果(无论多么罕见的)仍然是一个严重事件。运动耐受试验可以显示ER特征(萝芙木碱激发试验),并可能确定提示SCD高危的ER模式。

电生理研究(EPS)没有显示出对风险分层的作用,J点抬高可能在VF发作前增强,而且可能不会出现在EPS时。无创性心电图成像(ECGI)和有创性单相动作电位(MAP)被用于研究心脏基质。在不久的未来,ECGI和MAP联合新的遗传测序方法(下一代测序)可能会有助于治疗无症状或中度风险的ER患者。



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(来自:梅斯医学APP)

2016-6-18 18:21:00 回复

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