病例介绍
主诉 腰痛3年，周身痛1年，加重1个月。
现病史 患者3年前无明显诱因出现腰痛，就诊于当地医院，诊断为腰椎间盘突出症，给予理疗、按摩等治疗，症状略有缓解，呈短暂性，之后症状逐渐加重。1年前开始出现周身痛，以四肢、关节痛为主，伴有周身乏力及食欲减退，无恶心、呕吐、腹痛、夜尿增多、尿痛、血尿等不适。近1个月来疼痛较前明显加重，20余天前就诊于当地医院，查血钙、ALP升高，血磷降低，泌尿系超声示：双肾结石。甲状腺B超示：甲状腺左叶低回声结节（3.9c m×1.9c m），右叶小结节（0.7c m×0.4c m），甲状旁腺素升高，以甲状旁腺功能亢进症收入院，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常。
个人史 无烟、酒等不良嗜好。
既往用药史 入院前曾口服硝苯地平缓释片20mg，1日1次；阿司匹林肠溶片75mg，1日1次。
过敏史 对青霉素类药物过敏。
【体格检查】
一般状况 男性，55岁，身高175c m，体重67kg，发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。
生命体征 T 36﹒4℃，P 94次／分，R 22次／分，BP 133／87mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，气管居中，甲状腺左叶可触及一大小约3c m×2c m肿物，界清，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，右叶及峡部未及异常，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心率94次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部 腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常存在。
四肢 脊柱无畸形，腰椎椎体压痛，四肢关节无压痛，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。双足背动脉搏动可。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
1﹒电解质Na 139﹒7mmol／L，K 4﹒98mmol／L，Ca 3﹒62mmol／L ↑，Phos 0﹒53mmol／L ↓，Mg 0﹒48mmol／L ↓。
2﹒24小时尿 钙6.52mmol／L，磷7.8mmol／L。
3﹒PTH 191﹒0p mol／L ↑。
4﹒心肌酶MYO73.9ng／ml（0～90ng／ml），CK 63﹒0U／L（25～192U／L），CK MB 13﹒0U／L（0～24U／L），LDH 163﹒0U／L（80～240U／L），α‐HBDH 144﹒0U／L（95～250U／L）。
5﹒血常规WBC6.17 ×109／L，RBC 4﹒4 ×1012／L，HGB 135g／L，PLT 274 ×109／L。
6﹒肝功能TBIL 4﹒32μmol／L，IBIL 2﹒60μmol／L，DBIL 1﹒72μmol／L，ALT 25﹒0U／L，AST 12﹒0U／L，ALP 1487U／L ↑（30.0～120.0U／L）。
7﹒肾功能 尿素氮8.29mmol／L，肌酐109.4μmol／L，尿酸418.8μmol／L。
8﹒血脂CHOL 5﹒26mmol／L，T G 3﹒06mmol／L，HDL 0﹒69mmol／L，LDL 3﹒76mmol／L。
9﹒甲状腺功能FT34﹒35p mol／L，FT415﹒8p mol／L，TSH 0﹒68μI U／ml。
10﹒泌尿系超声 ①双肾结石；②膀胱未见明显异常；③双侧输尿管未见明显扩张。
11﹒骨盆正位片 ①左侧骶髂关节显示不清，双侧髋臼内低密度影，建议CT或MRI进一步检查；②骨盆及所见腰椎骨质密度减低，部分骨结构模糊，结合临床符合甲旁亢表现；③腰椎骨质增生。
入院诊断
1﹒原发性甲状旁腺功能亢进症？
2﹒甲状腺囊肿？
3﹒高血压2级，高危。
诊疗经过 住院后高钙血症诊断明确，立即给予以下处理：
Ⅰ级护理
0﹒9%氯化钠注射液4000ml／24h（24小时内持续静脉滴注0.9%氯化钠注射液共计4 000ml）ivgtt
呋塞米注射液40mg入壶qd
鲑鱼降钙素注射液300I U ＋0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt（缓慢注射，6小时以上）qd
伊班磷酸钠注射液4mg ＋0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt（缓慢注射，2小时以上）qd
1﹒治疗高钙血症入院后患者高钙血症诊断明确，血清钙超过2.75mmol／L即为高钙血症，临床上常常根据血清钙水平将高钙血症分为轻、中和重度，血清钙＜3mmol／L为轻度，介于3～3.5mmol／L之间为中度，＞3.5mmol／L为重度。血清钙＞3.5mmol／L时，可伴有一系列严重的临床征象，称为高钙危象。当血钙＞3.5mmol／L时，不管有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙。该患者血清钙升高明显，＞3.5mmol／L，所以应立即处理高钙血症。措施包括：①大量补液，根据失水情况每天补充生理盐水4～6L；②给予呋塞米40～60mg静脉注射，促进尿钙排出；③给予降钙素2～8U／（kg·d），肌内注射，降低血钙，改善骨痛的症状。
高血钙的病因很多，其中90%以上的高钙血症是由原发性甲旁亢和恶性肿瘤引起的，因此进行两者的鉴别非常重要，诊断需要综合考虑患者的病史、症状、体征、实验室和影像学等检查结果。本例患者血PT H升高明显，甲状旁腺超声：甲状旁腺区未见占位性病变。甲状旁腺核素扫描：静脉注射Tc‐99m‐MIBI，20分钟、2小时行颈前显像，结果如下：初始相（20分钟）甲状腺显影，轮廓尚规整，内部核素尚均匀，颈前及上胸部未见异常放射性浓聚影。延迟相（2小时）甲状腺左叶上极区仍可见核素浓聚影，甲状腺左叶下极及右叶明显变淡，内部仅有少量核素残留。甲状腺双时相显像示：甲状腺左叶上极区异常核素聚集，考虑为功能亢进的甲状旁腺组织。患者肾脏超声有肾结石，骨盆拍片示骨质疏松，肾功能正常，肿瘤检查（蛋白芯片）阴性，所以诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症。患者甲状腺超声示：甲状腺右叶等回声占位性病变，甲状腺左叶低回声占位性病变。甲状腺CT左侧甲状腺后上方椭圆形肿块，伴左侧颈部淋巴结肿大。
2﹒术前准备并手术由于患者周身疼痛明显，难以忍受，经上述治疗5天后患者疼痛减轻，血清钙降至3.0mmol／L，进行了术前常规检查，为手术做准备。患者既往口服阿司匹林肠溶片，为避免术中出血较多，停用。术前准备充分后在全麻下行甲状腺及甲状旁腺肿物切除术，术中冷冻切片示甲状旁腺腺瘤，给予肿物切除及周围淋巴结清扫。术后第3天复查电解质：Ca 2﹒42mmol／L，Phos 0﹒65mmol／L ↓，Mg 0﹒39mmol／L ↓，骨痛较前明显好转。术后病理示：甲状旁腺腺瘤，另送右侧甲状腺病理为结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生。切口恢复良好，拆线后出院。
出院诊断
1﹒原发性甲状旁腺功能亢进症：甲状旁腺腺瘤，高钙危象。
2﹒结节性甲状腺肿。
3﹒高血压2级，高危。
病例特点与诊断要点
1﹒病史 3年的腰痛病史，曾经诊断为腰椎间盘突出症，给予理疗、按摩等治疗，病情无明显好转，并有加重趋势。1年前开始疼痛范围逐渐扩大至全身，以四肢、关节痛为主，并出现了其他症状：周身乏力及食欲减退，但无恶心、呕吐、腹痛、夜尿增多、尿痛、血尿等不适。近1个月来疼痛较前明显加重。
2﹒电解质 血钙明显升高（3.62mmol／L ↑），血磷低（0.53mmol／L ↓），Mg 0﹒48mmol／L ↓，24小时尿钙6.52mmol／L，磷7.8mmol／L。
3﹒血清PT H 191﹒0p mol／L ↑。
4﹒肝、肾功能正常。
5﹒蛋白芯片未见异常。
6﹒甲状旁腺核素扫描示甲状腺左叶上极区异常核素聚集，考虑为功能亢进的甲状旁腺组织。脑电图结果示脑电图广泛轻度异常，脑电地形图广泛轻度异常。
7﹒术后病理示甲状旁腺腺瘤，术后血钙恢复正常。
用药分析与药学监护
无症状的轻度高钙血症可以暂不采取控制血钙的措施；有症状体征的中度高钙血症要立即治疗；当患者血钙≥3.5mmol／L（14mg／dl）者，不论有无症状均需立即采取措施，降低血钙，维持机体内环境的稳定，减少并发症，为手术治疗争取机会。
1﹒扩容、促进尿钙排泄
（1）生理盐水：
高钙危象时易引起脱水，补充生理盐水可纠正脱水，并通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。轻者可增加口服液体量和含氯化钠的饮食；重者通常采用0.9%氯化钠注射液静脉滴注，开始24～48小时每日持续静脉滴注3 000～4 000ml，可使血钙降低0.25～0.75mmol／L（200 ml／h），可同时增加口服补液量。大量补液须注意心、肺功能，以免诱发心力衰竭、肺水肿，老年患者及心、肾功能不全的患者使用时要特别慎重。另外，钙与洋地黄对心肌和传导系统有协同毒性作用，治疗中如须用洋地黄时，用量要酌减。
（2）利尿：
细胞外液容量补足后可使用呋塞米。呋塞米可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄。同时防止细胞外液容量补充过多，在积极输注生理盐水的同时应给予袢利尿剂，呋塞米应用剂量为20～40 mg静脉注射；当给予大剂量呋塞米加强治疗（80～120 mg／2～3h）时，需注意水和电解质补充，最好能监测中心静脉压、血及尿电解质，以防发生水、电解质紊乱和心力衰竭的发生，存在低钾血症时或低钾血症倾向时应注意补充钾盐。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高血钙，故禁用噻嗪类利尿剂。
2﹒抑制骨吸收药物的应用
（1）双膦酸盐制剂：
静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，必须尽早开始使用，因为双膦酸盐起效需2～4天，达到最大效果需4～7天，60%～70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～4周。双膦酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。静脉注射时，将一定剂量双膦酸盐溶解于500ml以上的溶液中静脉滴注，维持4小时以上，以防双膦酸盐和钙的复合物沉积造成肾损害。目前用于治疗高钙血症的双膦酸盐有帕米膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸盐、氯甲膦酸盐等。目前主要用帕米膦酸钠（pamidronate sodium），推荐剂量为30～60mg溶于500ml生理盐水中，静脉缓慢输入（时间6～8小时）。副作用为静脉滴注当日有肌肉酸痛，部分患者次日出现暂时性发热，偶有暂时性白细胞降低、轻度无症状低钙及低磷血症。效果呈剂量依赖性，重危患者可予90 mg。肾衰竭和高血磷时禁用。
（2）降钙素：
可抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6小时内血钙可平均下降0.5mmol／L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。常用剂量为鲑鱼降钙素2～8U／kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U／kg，均为皮下或肌内注射，每6～12小时重复注射，停药后24小时内血钙水平回升。重复注射时应酌情增加剂量，如应用同一剂量的降钙素不能达到首次注射的降血钙效果，有逸脱现象。降钙素的使用非常安全，少数患者仅有暂时性的轻度恶心、腹痛、肌痛及面色潮红。将降钙素与双膦酸盐联合使用，能够迅速和大幅度地降低血钙水平，且效果持久。
3﹒糖皮质激素
糖皮质激素通过多种途径达到降血钙水平的目的，如抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等，适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也用于治疗维生素D或维生素A中毒或肉芽肿病导致的血钙水平升高。通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。常用剂量为氢化可的松200～300mg每日静脉滴注，一般3～5天。
4﹒其他
危急状态下，也可应用无钙透析液作腹膜透析、血液透析等以降低血钙水平。卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。
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学习了.谢谢分享.
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学习了.不错的病例
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