“第三只眼”看改善医疗服务行动
2019-06-28 姚常房 健康报网
在刚刚过去的100多天里，一场席卷全国31个省（区、市）的“改善医疗服务2018年效果评估”活动在185家医疗机构全面开展。一边，每家医院积极迎评，显示屏醒目地提示着：“全国改善医疗服务行动第三方评价在31个省（区、市）同步进行中”。另一边，领衔这项工作的北京协和医学院公共卫生学院与1600多名现场调查员，紧张地忙碌着。
在刚刚过去的100多天里，一场席卷全国31个省（区、市）的“改善医疗服务2018年效果评估”活动在185家医疗机构全面开展。一边，每家医院积极迎评，显示屏醒目地提示着：“全国改善医疗服务行动第三方评价在31个省（区、市）同步进行中”。另一边，领衔这项工作的北京协和医学院公共卫生学院与1600多名现场调查员，紧张地忙碌着。
据悉，全国改善医疗服务行动计划始于2015年，一轮为期3年，2018年为第二轮的开局之年。受国家卫生健康委和国家中医药管理局的委托，北京协和医学院公共卫生学院与31省（区、市）和新疆生产建设兵团的评估专家组紧密合作，自2015年年底开始，从医院流程、患者就医体验、医护人员职业环境和满意度方面开展“全国改善医疗服务行动第三方评估”，每年一次，此次调查为第4次。4次调查中，患者、医务人员样本量累计约40万。
6月15日，新的评估结果出来了。发布当天，该项目负责人、北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立的开场白让很多人松了一口气：“调查发现，门诊和住院患者的总体满意率分别为91%和96.7%。样本医院改善就诊信息化的积极举措普遍得到了患者的认可。”刘远立也特别提出对省市级的领衔评估专家及其团队辛勤敬业的工作表示感谢。
评估背后有严格考量
很多医院感受到，过去的4年，改善医疗服务落实抓得很紧，不仅有独立机构进行第三方考核，还有常态化的满意度调查，以及各种经验交流会、片区会、媒体宣传、医疗机构自我考核等。其中，第三方评估的作用越来越突出。
“使改革方案、改革措施、改革成效经得起实践的检验，第三方评估功不可没。它以中立性保证评估标准与评估结果的公正性。”刘远立如是说。而为了保证评估的科学性和真实性，刘远立和他的团队做出了巨大努力。大到评估体系设计，小到评估问题的提问技巧，点点滴滴的背后无不凝结着他们的智慧与汗水。
“我们在每个省市，包括新疆建设兵团成立省级专家组，由当地德高望重的医院管理大家、学者，甚至省一级的医院协会会长担任组长。”刘远立说。事实上，精心选定的不仅仅是专家组成员，每个省的专家组成立后，领衔专家就负责招募所在省会医院调查评估的调查员，有的是行风办、医务处负责人，有的是高校教师等。领衔专家招募到调查员以后，还要在各个省市开展统一的省级调查员培训。
刘远立介绍，第4次评估的组织实施和调查方法与前3次评估基本保持一致，并进行了优化。满意度测量采用的是Likert 5级评价指标应答“非常满意”和“满意”的比例。样本医院较第3次评估增加了一家地方专科医院（北京大学肿瘤医院）。同时，样本患者和医护人员均较第3次有所增加，并新增了对药师的调查。另外，对精神专科调查使用的是不同的调查工具，且满意度测量采用的将Likert 5级评价指标应答结果按100分制折算的方法，结果单列。
大数据的科学采集为调查结果的精准提供了保障。尽管从表面看，185家医院在全国2000多家医疗机构面前略显单薄，但是细细追看185家医院的背后，这样的认识就显得片面了。据统计，185家医疗机构中，144家大型三级医院，在2018年占全国三级医院总数量的5.6%，其总诊疗人次占全国三级医院的14%，入院人数占12%。参与调查对象的数量更是庞大。刘远立介绍，此次参与问卷调查的门诊患者31145人，住院患者23033人，医生25700人，护士29776人，药师11128人，共计120782人。另外，本次评估还延续了去年精神专科调查，共调查了41家精神卫生机构，基本涵盖了全国精神专科三级医院，16246名精神专科医务人员和2684名住院患者家属参与了调查。其中，包括4574名医生、9819名护士、911名药师、265名心理师、677名后勤管理人员。
项目评估组专家、中国研究型医院学会副会长王明晓说，本次评估充分体现了创新性、公平性、科学性，对全国180余家公立医院连续4年累积40万样本的调研，评估工作持续时间之长、工作量之大、投入研究人员之多，都是前所未有的。数据的收集既有网上填写，也安排与医疗机构没有任何关系的第三方人员，再经过严格培训后，现场发放问卷进行调查，切实保证了调查结果的真实客观。
患者满意度稳步提升
对任何一场评估，结果都是最引人关注的。过去的4年，全国改善医疗服务行动所产生的效果并没有让患者失望，这一点从刘远立及其团队连续4年的跟踪结果中得到了印证，患者满意度逐年稳步提升，各项举措踏着健康中国前行的节拍不断落地、落细、落实好。
北京协和医学院公共卫生学院的评估角度主要包括机构、患者和医务人员。
在机构调查方面，刘远立介绍，过去3次的结果显示，样本医院“行动计划”总体落实情况显着提升，落实情况总得分率从87.9%增加到了91.9%。医院标识、便民服务及无障碍设施方面的改善取得了较大成效，患者就医体验得到改善。第4次显示，2018年，各样本医院改善落实“行动计划”涵盖所有12个领域的总得分率为84.4%，在后勤服务、优质护理、急诊急救、多学科诊疗和人文服务方面的得分率都超过了90%。“行动计划”要求逐年落实的内容，如预约诊疗制度、发挥信息技术优势改善患者就医体验、加强人文关怀促进社工志愿服务等工作的落实情况继续向好，得分率已接近90%。
患者调查的结果同样振奋人心。第4次门诊患者调查结果显示，门诊患者总体满意率为91.1%，预约挂号方式占所有挂号方式的比例4次门诊患者调查结果持续增加，从第1次门诊患者调查的34.3%增加到第4次的60.7%，对预约挂号的满意率高达94.6%，网络预约挂号已超过窗口挂号，成为患者最常选择的挂号方式。另外，样本医院在门诊就诊环境方面的改进措施得到了越来越多的患者认可，委属委管医院的总体满意率92.4%，略高于地方医院的90.4%。第4次住院患者调查结果显示，住院患者总体满意率为96.7%，只有0.4%选择“不满意”或“非常不满意”，对诊疗服务最为满意（97.5%）；综合医院的总体满意率（97.4%）略高于其余类型医院；总体满意率最低的是本市农村户口患者和儿科患者。
另外，连续两年增加的全国精神病专科医院的调查发现，精神病专科医院很在意患者隐私保护，一直维持在98%以上的满意率。样本中医院中，2018年门诊处方比例大于30%的占比和门诊患者使用中医医疗技术治疗人次比例大于10%占比，均接近90%。
肯定成绩，也不回避短板。这也是第三方评估最具魅力的地方。刘远立和他的团队对改善医疗服务中不尽如人意的地方着墨不少。“从机构调查看，相对得分率比较低的是药事服务和非中医院加强中医特色服务情况。另外，相对于技术性服务，非技术性服务有待于进一步完善。”刘远立还指出，医疗机构落实“行动计划”情况中，样本医院总得分率为84.4%，在后勤服务、优质护理、急诊急救、多学科诊疗和人文服务方面的得分率都超过了90%，但在日间服务、远程医疗制度、医务社工制度的得分率低于80%，特别是日间服务，得分率只有51.8%。
而现实中，虽然有的服务是改善医疗服务行动计划首次提出，但是已经得到了不少医疗机构的深度认可，大家在观念上向前迈了一步。“手术量几乎翻了一番，没有增加一个护士，还减少了病床，只不过是做了日间服务。”首都医科大学附属北京同仁医院副院长魏文斌说，在这个平台上开放日间手术，确实减少了患者等床时间，减少了病人住院手术所花费的一系列费用。
同样，调研还描绘出了患者不满意图谱：门诊患者不满意的主要原因包括等待时间过长、看病手续烦琐和医疗费用高；住院患者不满意的主要原因包括医疗费用高、手续办理烦琐和等待床位时间长。
刘远立是一位不惜力的专家。现场调研时，他会走遍医院的角角落落，也因此抓住了很多细节，有时这些具象场景与调查发现会形成强烈对比。“住院患者调查发现，连续4年里比较明显的短板是医院的膳食，民以食为天，真正重视患者伙食的医院还是比较少的。所以，我去河南省人民医院考察的时候发现漂亮的餐车、患者营养师时，特别感动，印象非常深。”
调研中还有一个特别的发现，门诊患者中，西部地区患者的满意度比东部和中部地区都低。同时，无论是门诊还是住院，总费用和自付比例与满意度都成负相关，即总花费越高、自付比例越高的患者满意度越低，说明费用水平和医疗保障程度对于就医体验十分重要。
第4次住院患者调查还发现，人均住院费用中位数10050元，与过去3次住院患者调查的人次住院费用10000元水平和2018年全国三级医院人均住院费用（13313元）水平相当；自付比例48%，与过去3次住院患者调查结果47%~50%水平相当。“所以，再一次经验交流会，应该请医保局的领导来参加，让他们也参与到行动中来。”刘远立笑着说。
医患双满意是最终方向
“医患一定要双满意。”这是发布会上刘远立特别强调的一点。而调研发现，医患双方获得感存在较大反差，医务人员的满意度远低于患者满意度。刘远立说，根据统计学分析，医护人员的满意度跟患者满意度紧密相关。以医院为单位，调查发现医生的离职意愿越高，患者总体满意度越低。护士也是如此，甚至更加明显，其离职意愿越强的，医院的患者满意度越低。
根据调查，医生、护士与药师认为影响从业满意度的主要因素包括薪酬待遇、执业环境安全性和工作负荷。超过一半的医务人员感觉工作负荷过重，比第3次医务人员调查有所增加，西部地区最为突出。连续4次的医务人员调查结果显示，医生认为工作负荷过重的比例基本维持在62%左右。内科医生和儿科医生感觉工作负荷过重的比例高于其他科室，但儿科医生（66.3%）工作负荷较第3次医务人员调查结果（74.2%）明显下降。另外，只有32.3%的医生认为有足够时间与患者沟通，与每位患者的沟通时间中位数为8分钟，较前3次医务人员调查结果有下降（10分钟）。除了工作压力外，薪酬待遇也是医务人员不满意的地方。第4次调查结果显示，仅有25.1%的医务人员对目前收入满意，只有不到一半的医务人员带薪休满了法定假期。另外，50.2%医务人员认为本院提供的学习深造机会能满足需求。
“最能反映行业从业人员职业认同感的一点，就是他们愿不愿意让自己的子女学医。遗憾的是，只有13%的医生表示愿意。”刘远立声音沉重。他说，改善医疗服务人员的待遇，不光是关心医护群体，更是为了医疗服务能可持续地改善，让老百姓的获得感能更加稳定地提高，这一点非常重要。怎么改善，调查告诉我们4大重点：薪酬待遇，职业安全，减轻工作负荷，社会信任和尊重。
“我们在预调查以及我连续4年在各地进行督导的时候，听到不少医护人员反映说：填写调查问卷的时候边填写边感动，这么多年来终于有人关心我们怎么想，我们的职业环境怎么样了。”刘远立说自己永远忘不了这段话，也因此一直把医护人员当作评估的主体，关心他们的福祉、身心健康和诉求。
刘远立强调，新时代，一定要善待患者，但要做到这一点，必须要优待医护人员。二者是健康中国的双轮驱动力，缺一不可。而这也应该成为健康中国建设和深化医改一系列措施当中的重中之重。
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