加载中........
×

孕妇突发脑出血,怎么处理

2019-10-22 作者:文哥   来源:医学之声 我要评论4
Tags: 孕妇  脑出血  头痛  

一、病史特点

女性患者,32岁,因“头痛6h”入院。患者6h前争吵后出现头痛,呈持续性跳痛,沉重感,伴恶心,呕吐内容物1次,上肢麻木,无发热寒战,无头晕,无天旋地转,无耳鸣,头痛与体位改变无关,无活动障碍,无腹痛。2019-09-18 22:00至急诊就诊,BP 134/76mmHg、T 36℃、P 91次/分、SpO2:100%,急查颅脑CT:脑实质、脑室系统及环池脑出血,蛛网膜下腔出血未排,建议治疗后复查;血型AB型;血分析:WBC 11.2E+9/L、NEU% 93.4%、HGB 130g/L;生化八项:Glu 7.2mmol/L;心梗定量二项、凝血四项、DDI、心电图、感染四项未见异常,予吸氧,告病重,口服布洛芬缓释胶囊、硫糖铝混悬液,静滴奥美拉唑,肌注甲氧氯普胺等对症治疗,告知用药风险后患者放弃此次妊娠并签字,为进一步治疗急诊以"脑出血"收入院。婚育史:G4P2A1,既往剖宫产2次,自然流产1次,lmp 2019-8-3,现停经47天。谈话后患者及其家属表示无生育需求,要求放弃此次妊娠,同意使用药物及检查。

急诊颅脑CT

  

入院后查体:神志清,精神疲倦,颈强直,病理征未引出,四肢肌力、肌张力正常。

诊断:1.脑出血(脑实质、脑室、环池) 2.颅内血管畸形待排?3.妊娠(47天)

二、入院后处理

①一般治疗:予绝对卧床24小时,抬高床头30°,低流量吸氧,心电监测、血氧饱和度监测、血压监测,血糖监测。告病重,暂禁食,留置预防误吸。

②完善辅助检查:呼吸道病原体IgM八联检,急肝四项,乙肝两对半定量+HBcAb-IgM,血清人绒毛膜促性腺激素,性激素六项,复查颅脑CT,预约颅脑CTA(最好住院2周做)。

③静滴尼莫地平注射液改善脑循环;甘露醇注射液125ml Q12H脱水降颅压,注射用泮托拉唑钠抑酸护胃,以及常规肠外营养支持治疗。

复查血常规:WBC 11.71E+9/L、NEU% 92.1%、HGB 117g/L;生化八项:钠136.4mmol/L;BNP、心梗定量二项、凝血四项、D二聚体、降钙素原、C反应蛋白未见异常。19/9复查头颅CT较前变化不大,无新发出血。

妇科会诊意见:建议完善子宫附件彩超,明确是否宫内妊娠,患者已签字放弃本次妊娠,如为宫内妊娠,待病情稳定后,择期行人工流产/清宫术;如突发阴道大量流血,腹痛,需急诊行人流术或清宫术,但不排除因手术应激致再次脑出血可能。

完善子宫及附件彩超:宫内妊娠约6周,可见心管搏动。

三、病情分析

①患者目前妊娠46天,用药、行放射性检查存在风险,可能影响胎儿发育,致畸致突变,故患者入院时就与患者及家属充分沟通病情,告知风险,取得知情同意,才能进行下一步治疗。

②患者神志清,四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出,除头痛外无局灶性症状,且出血量暂未达到外科手术指征,暂以内科保守治疗为主,主要是卧床休息,防止再出血,防治和减轻脑血管痉挛、脑水肿,保护脑细胞,防治并发症,促进脑功能恢复,对症治疗。

③若出血量增加,出现脑积水,需行侧脑室穿刺外引流术;如无加重,拟完善颅脑CTA检查以明确出血原因;如为动脉瘤或动静脉畸形,则考虑行介入栓塞等治疗。

④可能病因分析:青年女性,情绪激动后发病,无高血压病史及家族史,且发病时血压正常,故不考虑高血压脑血管硬化破裂导致的脑出血,考虑动脉瘤或动静脉畸形可能性大,需要完善颅脑CTA检查进一步明确诊断

四、明确脑出血常见并发症,需要积极与家属沟通病情有进一步加重可能

①再出血:出血后1个月内再出血可能性大,第2周最多见,出血后破裂口未完全修复,因过早起床活动、情绪激动、用力等原因诱发在出血。

②脑血管痉挛:早发性痉挛发生于出血后,持续10min-数小时缓解,表现为原有症状加重或复现;迟发性痉挛发生于出血后4-5天,7-10天为高峰期,2-4周后逐渐减少,迟发性脑血管痉挛为弥散性,可继发脑梗死,常见意识障碍、偏瘫等。

③脑积水:急性梗阻性脑积水(急性期),表现为头、呕吐、意识障碍,腰穿脑脊液压力高,CT见脑室系统阻塞;交通性脑积水(病后2-4周),表现为智力、双下肢活动障碍、二便失禁,腰穿脑脊液压力可正常,CT见脑室扩大。

④因为脑出血病情,可能长期卧床,导致的相关并发症,包括褥疮、肺栓塞、下肢静脉血栓、吸入性肺炎等。

五、脑出血出血量估计方法(多田氏公式)

血肿出血量(ml)=病灶最大层面长×宽×层间距×病灶层数×π/6,其中π/6≈0.5。



六、 脑出血好发部位以及常见病因

部位:基底节区:壳核、丘脑;脑干;小脑;脑叶。

原因:①基底节区动脉壁较薄,中层肌细胞及外膜结缔组织少,缺乏外弹力层;②豆纹动脉直接从大脑中动脉近端呈直角发出,大脑中动脉为颈内动脉直接延续,压力高,豆纹动脉受血流冲击力大,容易发生动脉硬化、动脉瘤,血压突然升高容易脑血管破裂脑出血。

常见病因:高血压,脑动静脉畸形,脑动脉瘤,脑肿瘤,凝血功能障碍,脑血管淀粉样变性,烟雾病,脑血管炎,硬脑膜动静脉瘘,静脉窦血栓形成等,此外还有使用抗凝、溶栓、抗板药。

七、 内科治疗重点

(1)控制血压

收缩压控制低于140mmHg以下有助于降低血肿扩大的发生率。去除疼痛、情绪激动等诱因后,平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg,动态血压监测前提下使用短效降压药,保持血压稳定在起病前水平,控制血压同时保证脑灌注,避免降压过快导致脑缺血。

可选:钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、ACEI。

(2) 降低颅内压

20%甘露醇(1-3g/Kg/天),甘油果糖,高渗盐水,白蛋白+利尿剂。

(3)是否需要用止血药

①出血内8h适当使用止血药预防血肿扩大,使用不超过48h,不建议凝血功能正常者常规使用止血药。

②动脉瘤患者,为预防动脉瘤周围血块溶解引起再出血,可用抗纤维蛋白溶解剂。

可选:氨基己酸 4-6g,维持静滴1g/h,12-24g/d,使用2-3周;氨甲苯酸,氨甲环酸。

虽然止血药可降低再出血发生率,但同时增加脑血管痉挛和脑梗死发生率,建议与CCB同用。

(4)尼莫地平的重要性--抗脑血管痉挛

10-20mg/d,静滴1mg/h,共10-14天。

(5)预防应激性溃疡--PPI静滴

(6)维持水电解质、酸碱平衡

(7)保护脑神经制剂使用存在争议,权衡使用。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

一天没事干

很好的学习机会

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-23 8:38:36 回复

132****5832暂无昵称

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-22 7:48:42 回复

yjs木玉

好好好好好好

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-22 7:45:22 回复

Dr Z

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2019-10-22 6:48:22 回复

web对话