美国医生薪酬背后：有人奖金增加 有人又开始拿死工资
2017-03-23 李伟 健康界
越来越多的美国医疗机构为激励医生推行绩效工资，而盖辛格医疗系统却宣布将实行“纯薪酬”制，原因为何？
当前，美国医院和医生集团的薪酬制度都增加了基于医疗质量和患者满意度的绩效工资模式。不过，盖辛格医疗系统（Geisinger Health System）却反其道而行。
盖辛格医疗系统“逆潮流而行”
盖辛格医疗系统拥有12家医院，去年夏天完全取消了医生的奖金，对其所聘用的1600名医生实行固定的薪金制。而这个固定薪酬，不管是全科医生还是专科医生，都在全国平均水平以上。盖辛格医疗系统CEO大卫·费恩伯格（David Feinberg）说：“我们没有平均水平以下的医生，因此我们任何医生的薪酬都不低于平均水平。”
推行纯薪金制，意味着盖辛格医疗系统将放弃“80%基本工资+20%绩效工资”模式。据悉，自2006年建立这种工资结构以来，盖辛格医疗系统已经在医疗结果改善上取得了显着的进步，降低了18种常见治疗干预措施的成本。
尽管所属的医生们参与各种替代支付模式，但是盖辛格医疗系统还是决定放弃80%/20%的工资模式，转而实行纯薪金制。盖辛格医疗系统首席医疗官Jaewon Ryu表示，所属医生不需要激励措施就能准确合理地医治病人。Jaewon Ryu说，如果医生们为病人提供了恰当的医疗服务，盖辛格医疗系统的财政收支状况就能良好，而盖辛格医疗系统也可以为这些病人承担全部风险。
绩效工资模式正被越来越多采用
尽管盖辛格医疗系统“弃明投暗”，但是大多数医疗系统和医生集团正在采取绩效工资模式。随着基于价值补偿模式的出现以及各种法案的鼓励，医疗机构需要根据医生在医疗质量和病人满意度方面的得分表现进行奖罚。工资模式也逐渐转变为更注重实现绩效指标，而非根据接诊量多少来决定薪酬。
比如，Crystal Run Healthcare是纽约州一家由300人组成的医生集团。集团首席质量官和医疗主管斯科特·海恩斯（Scott Hines）表示，医生总工资的15%取决于其采取提升医疗质量、控制医疗开支以及提升病人满意度等方面的措施。海恩斯说：“由于越来越多的医疗保险计划同临床质量和减少开支相联系，在今后三年该比例将提升至30%。”
位于底特律的Henry Ford医疗集团CEO威廉·康威（William Conway）表示，其集团的工资模式稍有不同，但是在激励提升医疗质量和病人满意度方面是相似的。
明年，Henry Ford的家庭医生工资结构中，更大一部分将取决于病人签约数量。在新工资结构中，这部分比例将超过现有工资结构。而现有工资水平主要取决于医生完成“相对价值单位”（relative value units，RVUs）的数量。“相对价值单位”是美国Medicare设计出的一套公式，综合考虑医生诊疗时间以及诊疗水平，进行补偿。
目前，Henry Ford Medical Group医生工资的66%取决于完成“相对价值单位”数量，明年就会变成“相对价值单位”数量与病人签约量各占50%。威廉·康威解释，新的工资模式也会为医生改进医疗质量、提升病人满意度提供激励，因为消费者能在网上浏览医生工作评级，并相应做选择。
为应对政府补偿模式改变而调整工资模式
医院或医生集团调整医生工资模式，主要是因为政府补偿模式改变，而非根据市场变化做出的调整。威廉·康威说：“这是因为联邦医保（Medicare）支付比率发生了变化。”
Medicare一直在引导医院系统和医生集团调整优化组织结构模式，以对所提供医护服务的开支和质量承担更大的风险。这是在《平价医疗法案》和《医疗服务获取及儿童健康保险项目再授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act， MACRA）大背景下，按服务项目收费模式（fee-for-service）向基于价值补偿模式（value-based reimbursement）转型所带来的改变。
理念改变促进了高级替代支付模式（advanced alternative payment models）蓬勃发展。所谓高级替代支付模式，是指Medicare推出的补偿方案，给予医生们额外激励来管理特定人群的健康风险，或者对一些特定诊疗项目进行捆绑支付，而不是按照传统方式予以支付。
相关的例子包括晚期肾病综合医护模式（Comprehensive End-Stage Renal Disease Care Model）以及医疗保险共享储蓄计划（Medicare Shared Savings Program）。为了参与其中，医院和医生集团组建了服务提供方网络或责任医疗机构（ACO），以确保病人能够跨区域、跨学科享受到协同医疗服务。
这些机构向医生提供不同的薪酬激励措施，以促进他们参与。根据联邦医保和联邦医助服务中心（CMS）统计数据，替代支付模式迅速变得流行开来。替代支付模式作为《平价医疗法案》一部分自实施以来，参与其中的医生越来越多，2017年共有35.9万名临床医生参与CMS推行的4种替代支付模式，向1230万Medicare和Medicaid患者提供医护服务。
相比医疗保险共享储蓄计划，下一代责任医疗机构（Next Generation ACO）的参与医生将会承担更大的风险和回报。根据CMS提供的数据，2017年下一代责任医疗机构已增加25家，目前共有45家。
下一步，MACRA的施行也将给医生补偿模式带来改变。尽管MACRA的施行被推后两年，直到2018年才会正式实施，MACRA为医治官办保险病人的医生创设了两条新的支付渠道。参与高级替代支付模式的临床医生每年薪酬中奖金占5%。不过，大多数医生会选择参与基于绩效的激励支付系统（Merit-based Incentive Payment System ）。选择这种补偿模式，医生们在2019年获得的奖金将占到补偿总额的4%左右，到2020年达5%，2021年达7%，2022年达9%。
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