伴中枢和周围神经损害的马德隆病一例

1 病例报告

患者男性，57岁。主因“双下肢无力、步态不稳8年，加重半年”于2018-06-20以“周围神经病”收入院。8年前无明显诱因出现双下肢无力感，步态不稳，可步行约8000步，无头晕、头疼，无言语不清，有时伴双下肢麻木，症状持续存在。4年前于外院行肌电图检查结果显示广泛周围神经损害，右肥肠神经活检病理检查结果显示有髓神经纤维重度丢失，偶见有髓神经轴突变性形成的髓球样结构，重度周围神经病理改变。口服维生素B12治疗，效果欠佳，症状逐渐加重，走路距离逐渐缩短，曾数次摔倒，站立、坐下等动作需他人协助。近半年患者症状再次加重，步行50m较为费力。患者精神尚可，进主食少，大小便正常，近期无明显体重下降，近2天睡眠较以前增多。8年前曾行头颅CT检查结果提示脑梗死。吸烟40余年，约10支/d。饮酒40余年，每天约8两白酒。入院查体：意识清楚，语言流利，颈部、背部、双侧腹股沟区出现弥漫性对称性膨隆（图1），双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双下肢膝关节以下10cm远端痛觉减退，关节位置觉减退，双下肢共济运动不稳，余查体未见异常。血生化检查：总胆红素（35.3μmol/L）、直接胆红素（10.6μmol/L）、间接胆红素（24.7μmol/L）、总胆汁酸（18.8μmol/L）均升高。血氨（63.2μmol/L）升高。胰岛素释放试验（0、1、2h）检查结果分别为0.7、7.0、13.8ng/mL。C肽释放试验（0、1、2h）检查结果分别为0.35、1.88、4.01uU/mL。皮质醇节律（4：00pm/12：00pm/8：00am）检查结果分别为121.0、47.8、182.6μg/L。激素6项检查：促黄体生成素10.39mIU/mL（升高），尿促卵泡素6.33mIU/mL，催乳素7.88ng/mL，黄体酮0.10ng/mL，睾酮7339.2ng/L，雌二醇47.00pg/mL（升高）。腰椎穿刺脑脊液检查：压力正常，脑脊液常规、生化检查未见异常。头颅MRI检查：双侧半卵圆中心区、放射冠、基底节区多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，轻度脑萎缩。鞍区增强MR检查：异常增强灶，考虑微腺瘤。浅表组织、乳房B超检查：躯干及颈部皮下脂肪层增厚，乳腺正常。蒙特利尔认知评估量表评分18分。线粒体相关基因（MERRF）检查：未发现m.8340G、m.8344A、m.8356T、m.8361G、m.8363G位点存在异常。肌电图检查：双正中神经、双尺神经感觉神经传导速度减慢，双腓肠神经、双腓浅神经感觉神经传导诱发电位均未引出，双正中神经运动远端潜伏期延长，双腓总神经运动神经传导速度均减慢，左胫神经H反射潜伏期延长。躯体诱发电位：右胫后神经刺激N9潜伏期延长，其他诱发电位正常或未引出，无特异性，请结合临床考虑。颈部B超检查：右叶甲状腺囊实性结节（0.5cm×0.2cm）。结合病史、临床表现、体征及实验室检查，考虑为良性对称性脂肪瘤病（马德隆病）。告诫患者戒烟戒酒，规律进食，补充叶酸、肌肉注射维生素B1、口服维生素B12等，同时给予改善微循环、改善脑细胞代谢及促进神经修复等治疗。患者症状好转，可一次行走1000m以上）出院。建议患者择期行外科治疗对称性脂肪瘤。

2 讨论

马德隆病（Madelung disease）是一种罕见的脂肪代谢异常引起的脂肪组织弥漫性、对称性沉积于颈部、枕部、肩背部及四肢近端等处为表现的疾病。国外报道其发病率约1/2.5万，男∶女可达（15-30）∶1。根据长期大量饮酒史，弥漫、对称、无痛、不可逆的脂肪沉积，再结合影像学资料可做出诊断。由于该病罕见，临床医生可能对其认识不足而延误诊断。Enzi等将该病主要分为两种类型：I型好发于男性，主要表现为颈部、背部、肩部、上肢近端的脂肪沉积，呈现仓鼠脸颊、马颈、驼峰背等特征，严重者颈部可出现压迫症状；II型主要表现为脂肪弥漫沉积在全身皮下，呈单纯肥胖外形。部分患者同时伴有肝病、高胆固醇血症、高尿酸血症、甲状腺功能减退、高血压、糖尿病等。近来Schiltz等通过研究德国45例马德隆病患者，提出了新的分型方法，将该病分为5型，但该分类方法尚未被普遍应用。马德隆病需与Cushing综合征、甲状腺功能减退、药物介导的脂肪过多症（HIV药物引起的）等鉴别诊断。Cushing综合征可通过皮质醇节律检查等排除，甲状腺功能减退可通过血清甲状腺激素检测排除，HIV药物介导的脂肪过多症可由病史以及HIV血液检测排除。此外，该病还需要和单纯酒精中毒性周围神经病相鉴别，酒精中毒性周围神经病患者罕见马德隆病独特的脂肪包块样沉积，肌电图改变多出现波幅降低等轴突损害改变，酒精中毒相关的周围神经病的腓肠神经活检结果呈现异质性，多数表现为轴索变性，少数表现为脱髓鞘和髓鞘再生。本例患者腓肠神经活检病理检查可见有髓神经纤维重度丢失，偶见有髓神经轴突变性形成的髓球样结构，与单纯的酒精中毒周围神经病病理改变不同。马德隆病脂肪沉积可通过手术切除，远期预后尚不明了，有手术切除3年后复发的报道。目前有关马德隆病的发病机制仍不很清楚，可能与线粒体基因突变有关，大量饮酒可能为诱因。已经确认与MERRF相关的m.8344A>G突变以及线粒体缺陷是部分马德隆病的病因之一。新近一项加拿大的研究提示，MFN2基因的纯合突变（c.2119G>T：p.R707W）是伴发周围神经病的新的致病因素。本例患者为典型I型，并伴有中枢及周围神经系统损害、高血压、糖尿病、肝病等。当该病以神经系统损害为主要表现时，常容易被忽视，了解本病可减少漏诊和延误诊断。