2019 ASCO：小分子药物新近进展

小分子药物，特别是小分子靶向药，在肿瘤治疗中占有不可或缺的一席之地。通过靶向不同的肿瘤信号通路，可以特异地抑制肿瘤的生长、转移和复发。大多数小分子药物可通过口服吸收，并能靶向膜蛋白和胞内蛋白，这是生物大分子很难达到的。

虽然生物大分子药以势不可挡的速度突飞猛进，但小分子药物的发展依然不可小觑。特别是近年来针对某些靶点的广谱抗癌药物，给一些难治性患者带来了希望。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）有数十项关于小分子药的进展，我们将选取其中10项与大家分享！

APG-115

MDM2是一个癌基因，于1992年首次从大鼠中分离出来。MDM2与肿瘤抑制基因p53形成负反馈调节机制。MDM2在多种肿瘤发现异常表达，与这些肿瘤的发生和转移有着密切关系。而抑制MDM2已成为治疗恶性肿瘤的潜在靶点。

开发靶向MDM2小分子抑制剂已成为有效策略，其中APG-115是其中一种高效口服活性抑制剂。我们将介绍两项APG-115的研究：分别在晚期实体瘤和软组织肉瘤的应用。

第一项关于APG-115在晚期实体瘤的应用。通过与MDM2结合，APG-115可以恢复p53的肿瘤抑制功能，诱导野生型p53.肿瘤细胞的凋亡。另外，APG-115与PD-1抑制剂联合在肿瘤动物模型中提高抗肿瘤活性。

这项一期研究招募的患者为晚期实体瘤。研究目的包括评估药物安全性、剂量限制毒性（DLT）、PK、PD和抗肿瘤活性。患者在前21天每隔一天口服（QOD）不同剂量APG-115（10-300 mg），28天一个周期，直至疾病发生进展。

截止2019年1月4日，共28名患者接受不同剂量APG-115治疗（各1人接受10mg，20mg和50mg，14人100mg，6人200mg，5人300mg）。这些患者的平均前线治疗次数为4（0-15）。

第一个疗程发生了DLT，包括200mg剂量下 2级血小板减少、300mg剂量下3级血小板减少，以及100mg和300mg分别一个3级疲劳。最常见副作用（AE）包括：疲劳、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、脱水、中性粒细胞减少、白细胞降低，四肢疼痛和血小板减少。

最常见3/4级治疗相关AE包括疲劳(10.7%)和血小板减少(10.7%)。6名患者在两个治疗周期后达到SD，其中两人仍在研究中。PK研究发现当剂量从20mg上升到300mg药物暴露量（Cmax and AUC）也随之上升【1】。

第二项关于APG-115在晚期软组织肉瘤中国患者中的研究。该研究目的是评估APG-115安全性、PK、PD和抗肿瘤活性。患者接受100–200 mg的APG-115，每8周对抗肿瘤响应进行评估。

截至2019年1月4日，共13名患者【9人软组织肉瘤（STS），2人腺样囊性癌（ACC）和2人骨肉瘤】接受3个不同剂量APG-115治疗（100mg、150mg和200mg）。患者接受平均前线治疗次数为2（0-4）。

一名200mg剂量患者观察到包括血小板减少和发热性中性粒细胞减少两种DLT。常见治疗突发性副作用（TEAE）包括：贫血、血小板减少、呕吐、高胆固醇血症和白细胞减少。7人发生严重副作用（SAE），其中4人与治疗相关。

常见3/4级治疗相关副作用（TRAE）包括贫血(38.5%)、血小板减少(38.5%)、白细胞减少(30.8%)和中性粒细胞减少(23.1%)。一名MDM2扩增和TP53野生型的脂肪肉瘤患者在150 mg剂量下达到PR。5名患者(3 STSs和2 ACCs)达到SD。

PK研究说明不同剂量水平单次和多次口服为我们指明了药物最佳剂量。初期PD数据显示血清MIC-1水平随药物剂量上升而升高。这些数据说明APG-115在STS的安全性和耐受性以及初期疗效性【2】。

dabrafenib

这项研究（EAY131-H）是NCI-MATCH精准医疗临床试验的一部分。NCI-MATCH主要针对前线靶向治疗复发进展的实体瘤、淋巴瘤和多发性骨髓瘤，通过治疗前活检鉴定出遗传突变。EAY131-H评估dabrafenib (DAB)联合trametinib (TRM)在BRAF V600E/K突变患者中的效果。

黑色素瘤、甲状腺癌和结直肠癌患者被排除在外。由于FDA批准DAB/TRM在非小细胞肺癌（NSCLC）的应用，因此该适应症也被排除。

患者接受一天两次（BID）150 mg DAB和每天一次2 mg TRM，28天一个周期，直到疾病进展或出现不能承受毒性。每两个治疗周期进行疾病再分期。主要终点为ORR，次要终点包括PFS、6个月PFS和OS。

从2016年1月到2018年共招募35名患者，其中两名不符合治疗标准。这些患者代表了17种不同肿瘤组织。58%患者是女性，平均年龄为63岁（21-85）。94%为白种人，其中48%接受至少3次前线治疗（1-8）。

经确认，ORR为33.3%（90% CI 19.9%， 49.1%），中位响应持续时间（DOR）为12个月。超过12个月DOR的不同肿瘤为：组织细胞肉瘤、胆管癌和混合型腺神经内分泌癌。

中位PFS为9.4个月；6个月PFS比例为70.6% (90% CI 58.2%-85.5%)，另外10名患者PFS大于5.5个月。中位OS还未达到。在数据截止期（2018年12月）11名患者持续治疗中。

与之前报导的DAB/TRM治疗相比该研究具有相当AE，没有发生新AE。最常见3级AE为疲劳、中性粒细胞减少、低钠血症、低磷血症和尿路感染。其中一名患者发生4级脓毒症，没有发现5级AE【3】。

mTORC1抑制的耐药性可能通过上调mTORC2的反馈机制产生的。XP-105，也被称为BI 860585是一种高效的mTORC1/2双抑制剂，可用以克服这种耐药性。

这项一期临床试验(NCT01938846)目的在晚期实体瘤患者中测试XP-105单药或联合依西美坦或紫杉醇的最大耐受剂量（MTD）和活性。

设计方案是3+3剂量爬坡。患者接受XP-105 (5–300 mg/day)单药或40–220 mg/day联合25 mg/day依西美坦，或80–160 mg/day联合60或80 mg/m2/week紫杉醇。pAKT/total AKT比例下降作为靶向抑制的PD标记物。

总共90患者接受治疗（41名单药，25名和24名分别于依西美坦和紫杉醇联合）。XP-105作为单药的MTD为每天220 mg，与25 mg/d依西美坦或80 mg/m2/week紫杉醇联合为每天160 mg。

单药治疗中，8名患者(20%)达到SD，中位持续时间为11个月。和依西美坦治疗组，4名患者(16%)达到PR。在紫杉醇联合组，1名患者达到CR，4名患者达到PR。单药组、XP-105/依西美坦和XP-105/紫杉醇组疾病控制率分别为20%、28%和58%。

每天≥120mg XP-105观察到pAKT/total AKT持续下降< 50%基线水平。总的来说，XP-105耐受性良好。XP-105/紫杉醇联合常见TRAE是腹泻（58.3%）、高血糖（54.2%）和贫血（50%）。≥3级AE为高血压、疲劳、腹泻、贫血和白细胞减少【4】。

总之，这项研究鉴定出XP-105单药和联合依西美坦或紫杉醇的MTD；联合治疗比单药具备更好的响应率；XP-105的安全性与其他报导的mTOR抑制剂相似。

有很大一部分儿童和成人恶性肿瘤具有TRK融合，包括NTRK1、NTRK2和NTRK3基因。Larotrectinib作为一个高选择性TRK抑制剂，在TRK融合癌症患者中展现出极高的ORR和可靠的安全性。2018年底，FDA批准Larotrectinib用以TRK融合癌症，包括多达18种适应症。因此，Larotrectinib也被成为“广谱抗癌神药”。

Larotrectinib在儿童患者中有特别高的ORR，为了解析在成人患者中的疗效，这项报告更新了larotrectinib治疗的成人TRK融合癌症的安全性和有效性数据。

该报告分析了两项larotrectinib临床数据（NCT02122913和NCT02576431）。Larotrectinib给药剂量为100 mg一天两次，除非疾病进展、患者退出治疗或难以接受的毒性。

截止2018年6月30日，83名成年TRK融合癌症患者接受治疗，平均年龄57岁（20-80）。癌症类型包括唾腺癌(23%)、甲状腺癌(19%)、软组织肉瘤(14%)、肺癌(13%)、结肠癌（7%）、黑色素瘤（7%）、胃肠道间质瘤(5%)，还有骨肉瘤、胆管癌、阑尾癌，乳腺癌和胰腺癌（≤2%）。

TRK融合包括40% NTRK1、2% NTRK2和57% NTRK3。77%患者接受过前线系统治疗（平均两次，0-10）。在74名研究者（INV）评估患者中ORR为76%，其中9% CR、57%确诊PR、9%待诊PR、12% SD、11% PD，还有1%未确定。9名患者未能得到评估。

在65名第三方机构（IRC）评估患者中，ORR为68%，其中17% CR、51% PR、15% SD、12% PD和5%未能评估。INV和IRC的中位随访分别为17.2和17.5个月。中位DOR未能达到。

在数据截止时，63%患者仍处于治疗状态，30%由于疾病进展而停止治疗。药物不良事件大部分是1-2级。这些数据说明larotrectinib在成人晚期实体瘤患者中具有良好的耐受性以及非常好的疗效【5】。

selinexor

Selinexor是Ⅰ类SINE化合物，其单药在软组织肉瘤（STS）具有抑癌活性。该项研究目的是确定selinexor联合阿霉素在难治STS中的安全性、耐受性和有效性。

这是一项1b期临床试验，招募标准为局部晚期或转移性STS患者，每周一次接受60或80 mg selinexor和静脉注射75mg/m2 doxorubicin，21天一个周期，最多6个治疗周期。

6个周期后具有SD或更好疗效的患者继续selinexor单药治疗，除非出现疾病进展或无法接受药物毒性。每两个周期通过标准影像学评估疾病。

该试验共招募24名患者（19男/5女，平均年龄58.5岁，34-74）。疾病亚型包括平滑肌肉瘤(n = 6)，恶性周边神经腱鞘瘤(n = 3)和其他肉瘤(n = 15)。3名患者接受60mg selinexor，21名接受80mg selinexor。

最常见3级药物相关副作用为血液学相关，包括13人(54%)中性粒细胞减少和6人贫血(25%)。4例发生剂量相关毒性（2例发热性中性粒细胞减少、1例呕吐和1例无法缓解疲劳），都是发生在80 mg，但并不符合最高耐受剂量标准。

两名患者发生射血分数临床显着性和相关性下降，通过心脏症态呈现出来。24名可评估患者中，4人(17%)达到PR，16人(67%) SD，其中13人(54%)SD超过16周。预估PFS和OS分别为5.5 (95% CI：4.1-7.0)和9.4 (6.6-13.8)个月【6】。

IACS-010759

某些具有遗传和微环境改变的肿瘤类型会依赖OXPHOS生存。IACS是一个高效选择性口服线粒体复合体Ⅰ抑制剂，在多种临床前肿瘤模型中显示出良好响应，为临床试验提供了强有力的依据。

该试验中，晚期癌症患者接受IACS，应用3+3剂量爬坡设计。患者先接受7天的每日剂量（QD），然后通过每周剂量（QW）或每周两次剂量（BIW）维持。

共18名患者接受治疗，16名男性，2名女性。平均年龄49岁（23-69）。肿瘤类型包括晚期结直肠癌(n = 4)，去势抵抗前列腺癌（CPRC）(n = 3)，胰腺癌(n = 2)和其他癌症(n = 9)。

总共有5个剂量组，DL1-DL5。DL1：2mg QD+0.5mg QW (n = 3)；DL2：2.5mg QD+1mg QW (n = 3)；DL3：3mg QD+3mg QW (n = 3)；DL4：2.5mg QD+2.5mg BIW (n = 4)；DL5：2mg QD+2mg BIW (n = 5)。

IACS耐受性良好，其中12名患者(67%)报导了1-2级治疗相关毒性，比如乳酸升高(n = 10)、恶心(n = 8)、疲劳(n = 7)、呕吐(n = 5)、肌痛(n = 4)和周围神经病变(n = 4)。

DL3组1例和DL4组2例患者发生超过3级IACS相关毒性，例如恶心(n = 2)、呕吐(n = 1)、乳酸升高(n = 1)、脱水(n = 1)、视力变化(n = 1)和周围神经病变(n = 1)。乳酸升高与酸中毒没有直接关系。

PK显示出良好的口服利用性。DL5组7天诱导后的Cmax = 14nM，说明了其生物活性剂量。7名患者达到SD，一名经历重度治疗CRPC患者达到PR，并解决了CRPC相关疼痛【7】。这些数据说明IACS有良好的耐受性和初步的抗肿瘤活性。

ABBV-399 (telisotuzumab vedotin； teliso-v)是一个靶向c-Met抗体和MMAE的药物偶联（ADC）。Erlotinib（E）是一个EGFR抑制剂，在中国是肺癌的一线治疗靶向药。

ABBV-399在晚期c-Met阳性NSCLC显示出抗癌活性，无论EGFR是否突变。这项报告主要关于在EGFR突变的NSCLC中ABBV-399联合erlotinib的1b期临床试验。

ABBV-399（T）给药剂量为2.4 mg/kg（剂量爬坡期）或2.7 mg/kg（静脉给药，3周一次）。E给药剂量为每天150 mg，是基于前期成人的耐受剂量。患者入组标准包括c-Met和EGFR突变，以及超过一次前线治疗。

截止2018年12月，42名NSCLC患者接受联合用药治疗，其中37例c-MET阳性。患者平均年龄65岁，其中25人(69%) ECOG PS分数为1，29人(81%)为EGFR突变。

所有等级（≥20%）AE包括痤疮样皮炎(38%)、周围运动/感觉神经病变(52%； 7%为3级)、腹泻(36%)、呼吸困难、疲劳和低蛋白血症各31%，食欲下降和呕吐各24%，虚弱和呕吐各21%。超级3级（≥10%）AE为肺栓塞(14%)。

药物组合PK和ABBV-399单药相似。下表为有效性数据。可以看出：药物联合在EGFR阳性患者中有更好的ORR（34.5% vs 28.6%）。两组的DOR都未达到，但在EGFR阳性患者有更好的PFS（还未达到）【8】。

这项研究的数据说明这两个药物联合在EGFR突变+ c-Met阳性的NSCLC患者中有可接受的安全性以及良好活性，是前线EGFR TKI治疗失败患者的潜在疗法。

ONC-201

H3 K27M突变胶质瘤有着不良预后，并且放疗复发后没有其他有效疗法。这项研究报告了第一个小分子DRD2抑制剂ONC201在复发性成人H3 K27M突变胶质瘤中的单药临床数据。

截止2019年1月20日，共29名复发H3 K27M突变胶质瘤患者接受了ONC201单药治疗，分别来自3个临床试验：NCT03295396（19例）、NCT02525692（8例）以及其他两例。

患者平均年龄57岁（17-74），平均前线治疗次数为2（1-4），所有患者接受过放疗（放疗结束到ONC201治疗开始平均间隔时间为8.5个月）。ONC201给药剂量为每周625 mg，只有一个患者例外-每3周给药一次。

截止2019年2月5日，13/29患者仍处于治疗状态，中位随访期为6.5个月（0.6-33.6），8名存活但退出试验的患者中位随访期为2.4个月（0.2-9），8名患者死亡。9/29患者(31%)维持疾病无进展，中位随访期为6.5个月（0.6-33.6）。

没有DLT或由于毒性导致治疗中断发生。3名患者通过RANO标准达到PR（4.3-28.5个月）。另外，一名患者经历了CR超过14个月，其所有肿瘤病灶< 1 cm。10名患者达到SD，12例PD，3例无法评估。

在经历SD患者中，其中一名> 50%肿瘤消退，另外一名患者到目前为止脑干肿瘤消退37%并仍在治疗约6个月时间。所有肿瘤到目前为止都是可持续的，并且部分与疾病相关神经症状的改善有联系【9】。

Talazoparib是一个PARP抑制剂，在生殖细胞BRCA1/2突变的晚期HER2阴性乳腺癌中疗效不凡，但在其他亚型的活性不得而知。

因此，研究者开展了一项单中心二期临床，评估talazoparib在晚期HER2阴性乳腺癌和其他HR通路但不包括BRCA1/2生殖细胞或体细胞突变的实体瘤中的疗效。

招募患者包括至少一次前线治疗的晚期HER2阴性乳腺癌和其他实体瘤。这些实体瘤具有HR通路突变包括：PALB2， CHEK2， ATM， NBN， BARD1， BRIP1， RAD50， RAD51C， RAD51D， MRE11， ATR， PTEN， FANCA， FANCC， FANCD2， FANCE， FANCF， FANCG， FANCL。

患者每天接受1 mg talazoparib直到疾病发生进展。每8周（+/- 1）评估一次响应状况。如果一期试验中观察到超过20%响应，研究会进展到二期并需要额外招募10名患者。

总共招募20名患者，其中13人乳腺癌(12 HR+/HER2-， 1 TNBC)和7人非乳腺癌（胰腺癌、结肠癌、子宫癌、睾丸癌和腮腺涎腺癌）。平均年龄54岁。

12名可评估乳腺癌患者中，3人具有RECIST响应（ORR = 25%，2例gPALB2和1例gCHEK2/gFANCA/sPTEN），另外3人(gPALB2， sATR， sPTEN)达到SD超过6个月。

非乳腺癌中没有观察到响应，只有两例（1例gCHEK2睾丸癌和1例gATM结肠癌）达到超过6个月SD。Talazoparib耐受良好，5人由于血液毒性需要降低剂量【10】。

以上报告的小分子药物中包括一些新开发的分子实体和已经上市的药物，有单药的疗效，也有联用的妙招。一般新开发的分子实体针对的是新靶点或者是提高原有靶点的选择性，而上市药物主要是新适应症的拓展或者更新之前的临床数据。

无论是何种药物，是否单药还是联合，目的为了解决难治/复发的晚期癌症，这里报导的绝大部分是实体瘤。经过基础研究的深入发现，一些跨癌种的共有机制被发现，也导致了一些广谱抗癌药的诞生，为患者带来更多治疗选择的机会！

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