麻醉：加速康复外科中的个体化液体管理
2018-11-27 米卫东（解放军总医院麻醉手术中心） 中华医学信息导报
近十余年来，加速康复外科(ERAS)的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，围术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。
米卫东
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近十余年来，加速康复外科(ERAS)的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，围术期处理中采用一系列循证医学证据为优化的措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。
ERAS在围术期的综合应用，贯穿于住院前、术前、术中、术后、出院后的完整治疗过程，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾患者基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
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尽管术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要。ERAS术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。传统开放式液体治疗认为容量不足可导致机体灌注不足、器官功能障碍而大力补液，但水钠潴留则成为术后肠麻痹及相关并发症发生的重要原因。因此，通过改良术前禁食水避免术前容量不足、禁食早期及时补充葡萄糖降低胰岛素抵抗、术后早期饮水控制术后容量等方法，目标导向液体治疗在维持围术期体液平衡、促进胃肠功能恢复、维持电解质平衡等多个方面具有重要优势。
科学实施液体治疗近年来成为围术期液体治疗的目标导向，给需要液体的机体输液，通过适当增加心脏前负荷增加心输出量，从而改善组织灌注、氧合，并利用机体容量特异反应性的监测指标实施个体化的“目标导向液体治疗”，如动脉脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)等。近年来，关于容量监测指标的临床研究日益完善，一系列容量检测指标的应用通过有效预计液体反应性与容量，优化临床液体治疗方案，为目标导向液体治疗提供了有力保证。
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随着ERAS的理念普及，目标导向液体治疗的临床效用引起关注。总体来说，目标导向液体治疗在多项研究中显示可有效改善预后，降低术后并发症、切口感染、心血管不良事件的发生率，缩短ICU住院时间并减少患者住院费用，改善患者术后转归。但也有研究表明，单纯液体导向治疗对心脏手术、急诊手术患者病死率降低并无益处，而目标导向液体治疗相关临床研究的试验设计、评估方法、测量手段也尚未涵盖各类手术与特殊人群，还需进一步探索。
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尽管这些血流动力学及容量监测指标在预测液体反应性方面有较高的准确性，但临床上是否需要液体输入，仍取决于临床麻醉医生对临床整体情况的判断。如心律失常、存在自主呼吸、开胸手术或潮气量<8ml/kg患者，PPV、SVV等指标监测容量准确性受到干扰，可采用液体负荷试验或抬腿试验;人工气腹时，这些指标对液体反应性的预测价值依然存在，但其诊断阈值应相应下调;复合呼气末正压(PEEP)通气时，随着PEEP值的增加，这些指标的诊断阈值逐渐升高，但准确性逐渐下降;血管活性药物去氧肾上腺素、多巴胺、麻黄素在升高血压同时，也会降低PPV、SVV、脉搏灌注变异指数等数值等。
因此临床工作中，麻醉医生可同时结合液体负荷试验、抬腿试验或中心静脉压进行补充评价，根据患者的情况进行综合判断。
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#液体管理#
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虽然目标导向治疗，不能降低某些疾病的死亡率，但这恰恰说明了疾病的复杂性和特殊性。反向思维，如果这是这些疾病，不进行目标导向性的液体治疗，其结果又是如何呢？
45
#个体化#
33