王东进：进一步深化医保支付改革的再认识
2017-10-12 王东进 中国医疗保险
医保支付的真正内涵是什么？国办最近发布的关于深化医保支付改革的指导意见的核心要义是什么，其新意或创意在哪里？按病种付费为主与复合式支付方式是什么关系？在实行多元复合付费方式的同时，为何又强调重点推行按病种付费？对于诸如此类的问题，近期媒体上多有“解读”，但仔细一看，这些“解读”多属泛泛而谈，并未抓住其精神实质和核心要义，难免影响国务院“指导意见”提出的改革目标的实现。那么，国办关于深化医保支付
医保支付的真正内涵是什么？国办最近发布的关于深化医保支付改革的指导意见的核心要义是什么，其新意或创意在哪里？按病种付费为主与复合式支付方式是什么关系？在实行多元复合付费方式的同时，为何又强调重点推行按病种付费？对于诸如此类的问题，近期媒体上多有“解读”，但仔细一看，这些“解读”多属泛泛而谈，并未抓住其精神实质和核心要义，难免影响国务院“指导意见”提出的改革目标的实现。
那么，国办关于深化医保支付改革“指导意见”的核心要义和新意到底是什么？对此，中国医疗保险研究会会长王东进有新论，读后让人豁然开朗。请看他在《中国医疗保险》杂志今年第10期发表的专论——进一步深化医保支付改革的再认识——兼议国家医保药品目录准入谈判的启示。
基本医疗保险基金支付制度与支付方式（简称“医保支付”），是医保制度运行、医保基金管理的重要环节，是“保基本”制度功能和基础性作用的实现形式，也是医改的重要内容和优化医疗资源配置与提高使用效率的重要杠杆。自医保制度创建以来，就一直把这项工作当作“牛鼻子”“总闸门”“总杠杆”牢牢抓住不放，而且改革也在不断深化，机制也在不断完善，做法和经验也在不断丰富。正因为如此，才使得有限的医保基金既较好地保障了广大参保者的基本医疗需求，又做到了医保基金收支的总体平衡，为医保制度的稳健运行和可持续发展提供了较为坚实可靠的物质基础。
在医保改革发展进入新的历史时期的关键节点，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《指导意见》），又一次把这项改革任务提到了医保管理机构和医保人的面前。认真组织实施《指导意见》，把医保支付改革进一步推向深入，是当前和今后一个时期医保改革的一项重要任务。在我看来，要把《指导意见》组织实施好，把进一步深化医保支付改革的任务目标实现好，有必要对医保支付的内涵与功能，医保支付改革的演进与经验，进一步深化医保支付改革的目标与意义，进一步深化医保支付改革对支付主体的新使命、新要求，以及相应的要件与系统等进行一番全面深刻系统的再认识，方能增强组织实施《指导意见》，进一步深化医保支付改革的自觉性、主动性和创造性。
一、关于医保支付的再认识
如前所述，医保支付的极端重要性及其特殊功用，应该说从制度建立之初就有一定认识的。正因为如此，对医保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在实践中也探索总结了不少可行管用的好的做法和经验。医保支付的机制、手段和办法也在逐渐健全完善。如若不然，我国医保制度“保基本”的功能不可能得到有效的发挥，也不可能实现医保基金收支总体平衡，为医保制度的稳健运行和可持续发展提供可靠的物质基础。
应该说，这是有目共睹的事实，是医保支付改革的主流和基本面。我们在任何时候都应该用历史唯物主义的态度去作出公正的评判和肯定。对一些无视或否定医保支付改革及其重大成效的言论，对诸如“医保支付改革没跟上”“医保支付的杠杆作用没有发挥好”“制约了医改，阻碍了分级诊疗制度”，一方面是“钱花不出去”，另一方面“群众负担重”，造成了“看病难、看病贵”等种种不实之词、不公之论，断不会苟同。同样，对那些曲解或无限夸大医保支付的作用，说什么只要医保支付改革跟上了，医改诸多方面的改革就好搞了，也难赞同。因为这些论调带有某种偏见，既不符合这些年医保支付改革的实践和事实，也违背“三医”改革的内在逻辑。
但是，肯定主流和基本面，并非全盘肯定，固步自封，更非抱残守缺、停滞不前。回头仔细审视这些年医保支付改革的历程，思想认识乃是一个逐步深化、措施办法也是一个逐步积累完善的过程。从严格意义上说，也存在一些认识上的局限性和片面性，或着力上的不均衡的现象。概括地讲，存在六多六少：即讲基金支付多，讲基金筹集少；讲支付方式多，讲支付制度（原则、范围、标准、方式等）少；讲基金收支平衡多，讲基金使用效率少；被动地基金结算（“埋单”）多，主动地团购（特别是战略购买）少；“按政策范围”支付多，引入市场机制、谈判博弈少；单纯就基金论基金管理多，如何通过医保支付发挥其在诸多方面的基础性作用和杠杆作用少，等等。因此，有必要对医保支付进行一番再认识，即进一步的深刻认识。这是进一步深化医保支付改革的思想基础和必要前提。
对医保支付的再认识，主要是要把如下四个有关医保支付的概念内涵和基本关系认识深透、把握准确：
一是医保支付是医保基金筹集衍生出来的，是“以收定支、收支平衡、略有结余”基金管理总原则的关键环节。因此，医保支付必须“瞻前顾后”，“前”就是“筹集”（收），“后”就是“平衡”和“略有结余”。没有“筹集”（收），何来“支付”？！只重视支付，不重视筹资，“支付”就会变成无本之木、无源之水。须知，基金筹集是社会保险的本义和基础（通过筹集基金的方式来化解个体无法抗拒的风险）。恰恰在这个最本义最基础的问题上，这些年，不少人、不少地方重视不够、强调不够、抓得不力，而是一味地强调支付、强调提高待遇。造成征缴基数不实、征缴率虚高，没有做到应收尽收，使医保基金在初始环节就存在“亏空”，使医保支付难免“捉襟见肘”的尴尬。
二是医保支付方式是医保支付制度的一个环节、一种办法，是由医保支付制度决定的。医保支付制度的要素，包括制度的指导思想、支付的原则、范围、标准、方式等，是一个完整的制度和系统，不能离开制度讲方式。离开制度讲方式，很容易为那些千方百计钻空子、“吃基金”的人留下可乘之机。前些年盛行一时的对公立医院改革成本的“医保基金补偿论”和 “按合规费用支付论”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混乱，而且给医保基金平添了很大的压力和风险。因此，讲医保支付的时候，一定要有医保支付制度这根弦。
三是医保支付是医保管理主体的行为和责任。医保支付是“牛鼻子”也好，是“总闸门”“总杠杆”也罢，其寓意都是需要有行为主体去操控的。而这个操控主体就是医保管理的主体（即第三方机制），而不是任何一个机构或个人都可以任性而为的。它既是管理主体的“抓手”，又是管理主体的责任。这一条必须明确和坚持。这些年为什么在管理体制上争论不休，所谓“一肩挑”“三医合一”等“自拉自唱”“既当会计、又当出纳”等排拒和否定“第三方机制”的种种言论和主张此消彼长，喋喋不休，其源盖出于此。
四是医保支付既是购买服务的综合平台，又是不断博弈的操作系统。医保制度的有效治理和稳健运行，在一定意义上都集中体现在医保基金的筹集和支付上。看似简单的“一收一支”，却是一篇大文章、一门大学问，切不可视之等闲。千万不可把医保支付和医保管理视为单纯的“埋单者”“报销窗口”。它在本质上是一个作为参保者代言人、代理人的“团购者”。医保支付乃是一个既有规划，又有规则；既有问题导向，又有价值导向；既有目标要求，又有路径标识的购买综合服务平台，还是一个既有原则和规范，又有标准和程序；既有“一定之规”又需不断博弈的操作系统和掌控过程。尤其是需有一批综合素质好、深谙医保之“道”、娴于协商谈判、巧于博弈周旋之“术”的专业人才。“人是世间第一可宝贵的”。医保支付改革的成败，最关键的因素还是人，是医保支付的行为和责任主体，即够格的医保管理（治理）专业人才队伍。
二、关于进一步深化医保支付改革的再认识
尽管医保支付改革进行了近20年并取得了显着成效，但还有诸多不健全不完善的地方，还不能完全适应新时期医保发展和广大参保者的需要。同时，医保支付也和医保制度一样，是一个包容开放的、具有不断自我完善、自我修复机制的系统。“凡益之道，与时偕行”。客观形势发生了深刻变化，要求医保支付进一步深化改革乃是顺理成章的发展逻辑。进一步深化医保支付改革，对于健全完善医保支付机制，进而促进资源配置和使用机制、利益调节机制的健全完善，实现医保的精细化管理和现代治理，促进医疗机构规范行为、控制成本、改善医疗服务供给体系、引导患者理性有序就医，全面建成符合我国国情和体现医疗服务特点的医保支付体系，支持医疗卫生事业的健康发展，保障医保制度公平持续发展，保障广大参保者基本医疗和健康权益，都有重大的现实意义和深远的战略意义。
正是在这样的背景和历史节点上，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，把医保支付改革的必要性和重要性，提升到一个新的高度，摆到一个更加突出的位置。同时，也进一步明确了深化医保支付改革的指导思想和基本原则，进一步丰富了改革的内容，突出了改革的重点，完善了配套措施，对组织实施提出了更高的要求。深刻领会和准确把握《指导意见》的核心要义和精神实质，是进一步深化医保支付改革的思想基础和行动指南。换句话说，对进一步深化医保支付改革的再认识，首要的或基本的就是对《指导意见》的深刻理解和正确解读。
《指导意见》对进一步深化医保支付改革的指导思想、基本原则、改革内容、主要目标、配套措施和组织实施都讲得既全面又浅简、既明确又具体。乍一看，都是“似曾相识”的套路和提法，似乎没有多少“新招”，更没有什么难解之义和不懂之词。况且，一段时间来，各种媒体上的“解读”甚多。但我感到，不少“解读”多属泛泛之论，或“就文说文”（即按文件字面解读），并未抓住精神实质，未及其核心要义。有必要对《指导意见》的核心要义和精神实质，谈一谈作为一个“老医保人”的一己之思、一孔之见，供读者参酌。如有不妥，诚望赐教。
事实上，《指导意见》的核心要义是颇具新意和创意的。在我看来，就是在基本原则中开宗明义地指出了要“发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”。也就是说“发挥医保第三方优势”，既是基本原则、又是核心机制。而“激励制约”“控费”等机制都是由此派生出来的。至于“因地制宜”“按病种付费”“统筹推进”等都是具体的工作方式方法和支付手段。之所以作如是观，在于这个原则蕴含或昭示了两层深意：
一是在国家层面进一步昭示和重申了“医保第三方”这个国际共识和通用机制。
由于医疗的特殊属性，医患双方容易形成信息不对称、强弱不对等的特殊关系，为了使医患双方利益关系趋于相对平衡，于是引入了相对独立于医患双方的第三方（即医保管理部门，而不是别的什么部门）管理，形成“第三方机制”。这既是医患特殊关系使然，又是人类智慧体现。什么是“医保第三方优势”，就是它地位超脱，没有自身的利益诉求，能客观公正地处理医患双方的利益关系的优势；就是它既能代表参保患者购买服务，又可将处于弱势地位、没有话语权的患者个体，变成一个具有相应话语权的团购者，起到平衡医患双方利益、维护参保患者医疗保障权益的优势。
二是又一次否定了由医疗机构“一肩挑”的医保管理模式。
相当一个时期以来，有些论者喋喋不休地宣称这种“一肩挑”管理模式的所谓“优势”是，可以做到“一手托两家”。不但完全背离了“第三方”原则，而且严重干扰了医保支付改革，给理顺医保管理体制也设置了人为的障碍。《指导意见》强调发挥医保第三方优势，就等于再次从机制原理的层面上，既指明了建立医保支付机制的正确方向，又正本清源，否定了“一肩挑”的错误主张，为进一步深化医保支付改革、进而理顺医保管理体制排除了干扰，清除了路障。这是何等重要的指南和依归！如果舍此而言他，就是未及要义，未得要领！
《指导意见》的精神实质，概言之，就是通过健全机制，对医疗机构既激励又约束，控制成本，遏制医疗费用的不合理增长，使参保者得到合理有效的治疗（包括提高医疗资源的配置效率、医疗机构的管理效率和医保基金的使用效率等），换句通俗的话说，就是为了实现医疗保险制度改革的初衷：用相对较少的钱，让老百姓获得相对好（性价比高）的医疗服务。
三、关于多元复合式医保支付的再认识
回顾医保支付的改革发展历程，只是在制度运行之初的一段时间里，由于认识、知识和经验的局限，基本实行的是按项目付费。但随着时间的推移、问题的暴露和认识的深化，各地就开始了改革探索，并逐步发展成为多元复合式支付方式（俗称“打组合拳”）。正如《指导意见》所说的，针对医疗服务的特点，对住院医疗服务，一般按病种、按疾病诊断相关组付费（如北京市等）；对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务（社区等）实行按人头付费（如江苏镇江市）；对一些不能“打包付费”的实行按项目付费（项目付费也不是一无是处，在一定意义上说，它是各种付费的基础，而各种付费乃是“项目付费”的集成。关键是“项目”是否必要，所付费用是否合理有效）。此外，一些地方还探索了“按病种分值付费”（如江苏淮安市等）和按服务单元付费等，都收到了较好的效果。
那么，《指导意见》所说的实行多元复合式医保支付，有何新意（或深意）需要去“再认识”呢？在我看来，至少有两个要点（要领）要准确认识和把握：
一是《指导意见》明确指出要加强医保基金预算管理。
这一条十分重要，这一条是前提、是管总的。它是“以收定支”“量入为出”“有多少钱办多少事”等基本医保的本质属性和基本功能的具体体现。没有这个“大前提”“总盘子”，无论搞多少种付费方式，都难以保证医保基金不“出险”。所以，在改革实践中逐渐形成了“在总额控制（管理）下的多种付费方式相结合”的医保支付方式和支付体系。然而，就是“总额控制”（管理）这个“前置条件”，遭到了一些医疗服务提供方的抵制和诟病（当然，多数医疗机构后来还是慢慢接受了）。《指导意见》对此不但给予了肯定，而且指出要“加强医保基金预算管理”。这就使多元复合式支付有了遵循和依归，也给了医保管理者一柄“尚方宝剑”。于是，进一步深化医保支付改革的底气和信心更足了。
二是《指导意见》指出要重点推进按病种付费。
按病种付费，是指按单病种、或疾病诊断相关分类（组）为单元的付费方式。这种付费方式和付费标准与疾病诊治的具体过程和项目不发生直接的联系。从理论与实践的角度来看，任何一种付费方式都不是万能的，都是利弊相伴的。那么，在实行多元复合式付费方式（即“打组合拳”）的同时，为何又要重点推行按病种付费呢？这是“两利相权取其重，两害相权取其轻”的理念和智慧使然。其理由或利好至少有这么几条：
（1）能较好地掌握费用支付的主动权，降低基金支付的风险。
（2）能较好地促进医疗机构加强管理、降低成本、提高效率。
（3）能较好地控制医疗服务中的“三过”（过度检查，过度诊治，过度用药、高值耗材等）行为，规范医疗行为在必要合理有效的范围内。
（4）有利于改善医患关系，维护参保患者的知情权，提高其满意度。
（5）这是国际上较为通行的付费方式，通常称为按“打包价”付费。
但是，按病种付费也并非是一种“轻而易举”或“一劳永逸”的支付方式。推行这种付费方式至少要满足这样一些必要条件：
（1）对病种的分类与选择要科学合理，特别是要有充分的临床科学依据。
（2）发病机理清楚，诊断明确，治疗技术比较成熟，治疗方法比较固定。
（3）有比较明确的治疗规范和治愈标准。
（4）医疗机构和医保管理机构对实施按病种付费的基础管理比较健全，基础数据和相关信息掌握比较全面、清晰、准确。
（5）要有严密可靠的综合监控系统（如智能、智慧全程监控系统等），防止“偷工减料”“推诿危重病人”等问题的发生。
（6）实施按病种付费的责任主体综合素质高、专业知识和操作技能强，尤其是具有较高的谈判协商和把控博弈的能力和技巧，等等。关于按疾病诊断相关分组付费（DRGs），对基础管理、基础数据等方面的要求则更为严苛，目前只能在条件较好的地方进行试点，尚不具备普遍推进的条件。
四、关于国家医保药品目录准入谈判的启示
必须明白，按病种付费不是一个僵化的、一成不变的支付方式，而是一个相对稳定但又会适当调整的动态支付方式，也是一个不断博弈的过程。有资料显示，国外一个“打包价”（即某个病种的付费标准）的形成，往往需要进行多个回合的协商谈判，有的甚至要费几年、十几年的工夫。所以，对于支付主体来说，如何提高谈判能力和技巧，增强在按病种付费中的话语权、主动权，则是医保经办人员必须练就的一项基本功和实行好按病种付费的操作能力。
前些时候，国家医保药品准入的首次谈判的成功开展和医保支付标准的同步推进，开了一个好头。在深化医保支付改革方面具有里程碑性质的意义。谈判结果显示，引入谈判的44个药品，谈判成功36个，成功率超过80%，降价幅度为40%，最高降幅达70%。彰显了社会治理机制的强劲动力，实现了多方共赢的良好格局。为进一步深化医保支付改革，特别是重点推进按病种付费，提供了诸多助益和启示。
医保药品准入首次谈判成功的主要启示是：
（1）坚持市场法则，遵循价值规律和供求关系，实行公平竞争；
（2）让市场在资源配置中起决定性作用（让市场决定价格）；
（3）科学遴选谈判品种（选择必须谈、能够谈的），合理评估支付标准；
（4）在“大数据”为支撑的基础上，尊重科学，尊重专家意见；
（5）注重定量分析的经济学一致性评价；
（6）树立共赢的理念，既寻求利益平衡点，又鼓励支持科技创新；
（7）坚持“三公三严”（公开、公平、公正，严肃、严格、严谨）和“三分离”（企业申请、资料审核、价格谈判三个环节分离）的原则和程序；
（8）选准谈判的切入点和着力点，掌握一定的谈判技巧（把控好博弈的“度”），等等。如若是，就能保证谈判协商顺利进行，并取得成功，或者经过多个回合的谈判与博弈而取得成功。这些启示，对进一步深化医保支付改革，尤其是重点推进按病种付费是大有助益的。不知诸君以为如何？！
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很好的文章.谢谢分享
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