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丙泊酚联合呼吸机辅助治疗尿毒症患者癫痫持续状态1例

2019-4-9 作者:唐宇婷 索士桓 孙瑛玮   来源:广东医学 我要评论0

患者,男,55岁,75kg,因口渴、多饮14年,肾功能异常2年,间断抽搐2d于2015年11月3日入院。2年前诊断为“2型糖尿病糖尿病性肾病、终末期肾病(尿毒症)”并行血液透析治疗,每周3次,近3个月未行血液透析滤过、血液灌流及连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT);2d前无明显诱因出现抽搐发作,意识不清,持续约1min后自行缓解,就诊于吉大二院,给予CRRT治疗8h,并予安定、丙戊酸钠等药物治疗后,仍间断抽搐。为进一步治疗来我院就诊。
 
既往高血压病史6年;6年前因脑动脉瘤出血行介入治疗;半年前因抽搐发作,于吉大二院给予丙戊酸钠治疗,抽搐症状消失。入院体格检查:体温36.5℃,脉搏95次/min,呼吸18次/min,血压180/95mmHg。神志不清,贫血貌,双侧瞳孔等大等圆,左3.0mm,右3.0mm,对光反射灵敏。四肢肌张力增高,Babinski征双侧阴性。
 
辅助检查:吉大二院2015年11月2日肾功:肌酐1170μmol/L,尿素氮26.46mmol/L。血糖10.88mmol/L。血常规血红蛋白96g/L。头CT:双侧放射冠区见斑片状低密度影,大脑前纵裂内见结节状高密度影,其旁可见放射状伪影,中线结构无明显移位。与半年前相比未见明显变化。余未见明显异常。
 
本院2015年11月4日:肾功+离子+葡萄糖:尿素氮14.4mmol/L,肌酐800.0μmol/L,钙1.96mmol/L,磷2.14mmol/L,葡萄糖15.80mmol/L。患者入院后间断抽搐,给予右美托咪定镇静,丙戊酸钠抗癫痫治疗,并进行血液滤过及降压、降糖等对症支持治疗。患者神志不清,仍间断头部抽搐,约10min1次,每次持续约20s,偶有全身抽搐,持续30~60s,癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,癫痫发作间期脉搏血氧饱和度100%,癫痫发作期脉搏氧饱和度降至85%。
 
给予右美托咪定、丙戊酸钠及血液灌流治疗,抽搐未见明显改善,于2015年11月4日22:30分体温升至38.2℃,给予安痛定3mL肌肉注射,后再次出现抽搐频繁,给予氯丙嗪、异丙嗪后抽搐未见明显缓解。
 
2015年11月5日行CRRT过程中,患者间断抽搐大发作,癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,停用右美托咪定,2%丙泊酚80mg静脉注射,后以18mL/h持续泵入强力镇静,气管插管,呼吸机辅助通气治疗,应用丙泊酚后患者血压降至125/80mmHg,处于镇静状态,暂无抽搐发作,血氧维持在95%~100%,患者病情稳定后逐渐减少丙泊酚用量,11月7日恢复自主呼吸,脉搏血氧饱和度99%,神志清楚,无抽搐发作,停止呼吸机辅助通气,并加用左乙拉西坦抗癫痫治疗,丙泊酚逐渐减量于11月13日停用,总用量为12600mg。患者神志清晰,无抽搐,无呼吸困难,病情平稳于11月17日出院。患者出院后继续口服丙戊酸钠、左乙拉西坦片抗癫痫治疗,对患者随访1年,无抽搐发作。
 
讨论
 
癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征,临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。癫痫持续状态(status epilepticus,SE),是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发,或单次发作持续30min以上依然没有停止的临床征象,或在短时间内频繁发作。SE是内科常见急危重症,不仅可导致脑部神经元永久性损伤,若不及时治疗可因高热、呼吸循环衰竭、电解质紊乱、肝肾功能障碍等加速患者的死亡,因此需要紧急处理。
 
丙泊酚是一种非巴比妥类的短效静脉麻醉药,具有良好的镇静、催眠等作用,且脂溶性高,起效迅速,半衰期短,静脉给药可控性强,可有效的控制难治性癫痫持续状态的发作,但丙泊酚抗癫痫的机制尚不十分明确。丙泊酚虽然具有起效迅速、半衰期短、降低脑耗氧量和颅内压等优点,但是近年来有报道长时间、大剂量输注后可能会出现丙泊酚输注综合征(propofolin fusion syndrome,PRIS)。表现为大剂量、长时间输注丙泊酚后出现代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润、横纹肌溶解、心律失常和难治的心力衰竭甚至死亡。
 
本例患者丙泊酚的输注时间长达188h,输注总量为12600mg,输注丙泊酚之前血脂水平:三酰甘油0.66mmol/L,低密度脂蛋白1.28mmol/L,高密度脂蛋白1.01mmol/L;持续输注丙泊酚5d后血脂:三酰甘油6.08mmol/L,低密度脂蛋白3.56mmol/L,高密度脂蛋白0.43mmol/L。由此可见,持续输注丙泊酚5d后患者血脂水平明显升高,但除血脂明显升高之外未发现其他并发症。本例患者虽然丙泊酚的持续输注时间较长,但是平均输注剂量相对较小,约1mg/(kg·h)。
 
既往关于PRIS的病例报道,大多数病例不仅丙泊酚输注时间超过48h,而且输注剂量>4mg/(kg·h),因此临床应用丙泊酚时还是应尽量避免长时间、大剂量持续输注。该患者2016年3月2日再次就诊于我院行血液透析治疗,血脂:三酰甘油0.68mmol/L,低密度脂蛋白1.69mmol/L,高密度脂蛋白1.10mmol/L;血脂水平明显降低,考虑与规律血液透析关系密切。值得注意的是该患者为慢性肾衰竭尿毒症患者,肾功能不全并发癫痫的患者,病情非常危重,而且预后较差。
 
尿毒症并发难治性癫痫持续状态的控制更是十分棘手,若癫痫持续发作更会进一步加重肾脏的损害,因此及时有效地控制癫痫的发作十分重要。本例患者在常规抗癫痫药物治疗无效的情况下,应用丙泊酚联合呼吸机辅助通气治疗难治性癫痫持续状态取得了较好的效果,虽然应用丙泊酚后确实出现了血脂的升高,但后期规律血液透析后血脂水平明显下降且未发生其他并发症,患者预后良好。但长时间应用丙泊酚时应密切关注心电图、血脂、乳酸、血清肌酸磷酸激酶水平、血气分析等相关指标,避免不良后果的发生。
 
原始出处:

唐宇婷,索士桓,孙瑛玮,仇金鹏.丙泊酚联合呼吸机辅助治疗尿毒症患者癫痫持续状态1例[J].广东医学,2018,39(08):1268.



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