Thorac Surg Clin：当冠心病遭遇肺癌，注定命绝于此？
2018-01-26 英硕 医学界心血管频道
冠心病是目前全球死亡率NO.1的疾病，而肺癌在整个癌症发病率和死亡率中也拔得头筹，当两种疾病降临在一个人身上，注定命绝于此吗？
冠心病是目前全球死亡率NO.1的疾病，而肺癌在整个癌症发病率和死亡率中也拔得头筹，当两种疾病降临在一个人身上，注定命绝于此吗？
当这两种疾病同时存在时，患者死亡风险明显增加，但并不意味着我们无能为力，反而其中有许多值得我们思考的问题，而根据这些问题我们可以指定出特异性的治疗方案。
1.这两种疾病同时存在的发病率？
根据美国胸外科医师学会（STS）的流行病学调查发现，住院期间原发性肺癌需要做肺叶切除的患者中约20.9%合并冠心病。当然这是站在STS的角度看，实际上多数患者是因冠心病就诊时发现肺癌的，一项研究中发现同时合并两种疾病的患者中93%是以心脏病症状为主要临床表现。
2.如何尽早发现这两种疾病的是否共存？
对于肺癌来说，国外推荐使用低剂量CT筛查，一旦发现肺部结节，即进行经皮穿刺活检或气管镜活检予以明确。而我国住院患者常规行胸片检查，发现异常后才行CT检查。
3.治疗方案
同时存在这两种疾病，治疗时一般存在3种方案：（1）先手术解决心脏病（冠脉搭桥或PCI）；（2）先手术解决肺癌；（3）两种疾病同时手术治疗。
Fernandez等通过对22000名合并肺癌的冠心病患者治疗方案进行研究，发现肺癌手术前12个月内行PCI治疗的患者，其30天心血管事件发生率和死亡率均显著超过未行支架植入术的患者。并且围术期支架内血栓或心肌梗死发生率是未行支架植入术患者的10倍。
多么令人难以置信的数字啊！
有学者大胆提议在行肺癌术前行冠脉造影检查，如存在冠脉病变，可行血管成形术（如PTCA）代替支架植入术。
·到底我们该如何决定冠心病和肺癌治疗顺序呢？
为此，2014年美国心脏病学会联合美国心脏协会共同发布指南，推荐优先一下情况之一者行肺部手术前行冠脉再血管化治疗：（1）左主干病变；（2）三支病变；（3）伴随前降支狭窄的双支病变同时左室射血分数小于50%。如果需要PCI治疗，则最好选择金属裸支架，这种支架最少只需要双联抗血小板维持30天，而药物洗脱支架双联抗血小板维持至少6个月。
·那么如果患者冠心病已经不能通过支架治疗，而是需要搭桥治疗时，此时该如何决定顺序呢？
既往人们通常分次进行冠脉搭桥术和肺部手术，首先进行冠脉搭桥术，术后2至8周再考虑肺癌手术。当然，近些年人们为了尽量避免患者受二次痛苦，同时进行这两种手术，而最近一项被引用次数最多的研究对比分次手术和同时手术的优劣性。
该研究纳入2064例需要行冠脉搭桥的患者，共45例患者合并肺癌，其中30例患者同时行两种手术，而另外15例患者行分次手术，结果显示同时手术组患者5年生存率为35%，而分次手术组患者为53%。而对于Ⅰ期肺癌患者，分次手术组患者5年生存率为100%，相比同时手术组患者生存率仅37%。
因此研究者推测，此类患者不应同时行两种手术，除非患者不能承受二次手术。
冠心病和肺癌在临床上均是常见疾病，同时合并几率也越来越大，而治疗策略上我们需要根据患者实际情况来制定，当然制定策略并非仅限于上文中提到的治疗顺序，在药物使用上也存在技巧，如何科学、安全使用抗栓药物，也是我们需要掌握的，但限于篇幅，有机会再和大家共同探讨。
原始出处：
1.Powell B, Bolton WD. Management of Lung Cancer with Concomitant Cardiac Disease. Thorac Surg Clin. 2018 Feb;28(1):69-79.
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冠心病与肺癌同病.
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