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Lancet Neurol:2013神经病学总结之脑部感染

2014-1-10 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论0

脑部感染持续使人们付出沉重的代价,尤其是对于预防、诊断和治疗资源缺乏的人们。解决简单临床问题的研究是非常需要的,例如最佳剂量、持续时间以及联合现有的和能负担起的抗菌剂的研究。在此背景下,2013年发表的两项研究尤为突出。第一项研究:对于伴随隐球菌性脑膜炎的HIV前两周的治疗,在两性霉素B中加入氟胞嘧啶或氟康唑是否比两性霉素B单独治疗更能降低死亡率;第二项研究:对于结核性脑膜炎的初始治疗,在联合莫西沙星(或乙胺丁醇)与标准剂量异烟肼和吡嗪酰胺的情况下,高剂量静脉注射利福平是否比标准剂量口服利福平更有效。这两项随机对照试验解决了感染治疗的一个长期问题:增加额外药物或更高剂量是否能增强杀菌能力从而改善临床结果?【原文下载】

答案似乎是肯定的,至少对于隐球菌性脑膜炎的治疗是如此。相比于两性霉素B单独用药和(或)氟康唑,在两性霉素B中加入氟胞嘧啶与快速消除脑脊液中酵母菌具有显着相关性。重要的是,这种影响能转化为提高存活率,尤其是经过70至180天的随访后。经校正的180天存活率分析结果证实,相比于另外两个治疗组,氟胞嘧啶与存活率具有独立相关性,且提供了令人信服的证据:联合用药应该是隐球菌性脑膜炎初始治疗的标准。


抗结核的强化治疗方案是否能增强杀菌作用和缓解结核性脑膜炎的结局尚不清楚,但是Ruslami及其同事的试验报告提供了一些有趣的数据。该试验只选择了60名患者,但是相比于标准剂量口服利福平,高剂量静脉注射利福平的患者在6个月内的死亡率(35% vs 65%)几乎减少了50%。加入莫西沙星对临床结果似乎没有影响,尽管这项研究在检测出效果上的效能比较低。与隐球菌性脑膜炎不同,在结核性脑膜炎治疗期间很难对脑脊液杀菌动力学进行评估,以及高剂量利福平组存活率的显着增加是否是由增强的杀菌作用引起的还不清楚。然而,这一小型研究的结果可促使人们对结核性脑膜炎的抗结核最佳治疗方案进行重新评估。

脑膜炎奈瑟菌最初是人体鼻咽的一种共生细菌,但是它已演变了几种机制使之能入侵宿主,抵御被杀死的免疫应答,并导致快速致命的败血病和脑膜炎。为什么会有如此的机制演变,尤其是当入侵能导致渐进性死亡的时候?答案可能存在于防御宿主免疫所必须的基因上的三个独立RNA热传感器的发现中。在低温状态下热传感器RNA转录体具有发夹样结构,能封闭核糖体结合位点并抑制翻译。高温可使结构变得不稳定并能激活防御基因的表达。因此在局部性炎症并伴随着病毒性上呼吸道感染引起的发烧期间,鼻咽部细菌的这些基因能优先表达,并允许脑膜炎奈瑟球菌感应且逃避宿主潜在的致命性免疫应答,这也为流感与脑膜炎球菌爆发之间的流行病学联系提供了可能的解释。

抗脑膜炎奈瑟球菌B血清群的疫苗是出了名的难以实现,主要由于血清群的多糖荚膜——脑膜炎球菌血清群所有疫苗的基础——类似于人类神经细胞粘附分子类,因此免疫原性差。最近的一份报告描述了一种新型、多元脑膜炎球菌B血清群疫苗(4CMenB)的安全性和免疫原性,研究在70个欧洲试验地点进行,目标为3630名两个月大健康婴儿。该疫苗包括三种经基因组鉴定的新型免疫原性抗原。研究人员在婴儿第2,4和6个月时依照儿童疫苗标准给予4MenC。在12个月时,已接种4CMenB的儿童进入第二项研究,给予麻疹-腮腺炎-风疹-水痘疫苗。免疫原性在首次注射疫苗后会很高且在12个月后会更高。有65%的接种4CMenB的儿童在接种6个小时出现高于38.5°C的发热现象,而只接种常规疫苗的儿童中只有32%出现发热。2013年1月欧盟委员会批准该疫苗,但在2013年7月,英国联合委员会不建议在接种程序表中加入该疫苗,因为他们认为这不可能有成本效益。然而,他们确实向有侵袭性脑膜炎球菌疾病高危风险的患者推荐4CMenB(例如脾功能不良或补体缺陷患者)。

2013年一直报道的神经感染事件:美国爆发的真菌性脑膜炎与被污染的甲泼尼龙注射剂有关。2013年7月1日,对来自于20个州的749个病例进行了鉴定,其中大多数是由硬膜外、脊柱或椎旁注射甲泼尼龙造成的。2012年5月,被23个州76个单位使用的来源于某一个合成制药企业的近18000个小瓶可能被污染。与疾病爆发相关的主要病原体为喙状明脐菌,但环境中其他的霉菌也与患者和被污染的小瓶隔离。

原文出处:

Thwaites GE.Brain infections in 2013: good drugs and bad bugs.Lancet Neurol. 2014 Jan;13(1):20-1. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70274-6.【原文下载】



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