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Stroke:颅内支架烽烟再起

2019-5-20 作者:杨中华   来源: 脑血管病及重症文献导读 我要评论0
Tags: 颅内支架  进展  医学知识  


Wingspan 支架是一种自膨镍钛合金支架,设计用于治疗严重症状性颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic disease,ICAD),常与 Gateway 造影球囊联合应用。首次试验后(44位患者采用了 Wingspan 支架),2005年 FDA 批准(was cleared by) Wingspan 支架用于人道医疗设备免除项目(Humanitarian Device Exemption,HDE)。这些试验最初的纳入标准包括年龄18-80岁,mRS<=3,动脉粥样硬化颅内动脉狭窄>=50%,表现为一次卒中以及内科治疗期间症状复发,卒中发病后>7天。该研究72h 内围手术期卒中和死亡率未2.2%,30天围手术期卒中和死亡率为4.5%。

随后,开展了两项相对大型多中心登记研究,采用了 Wingspan 支架系统,分别为 National Institutes of Health Wingspan 登记研究和 US Wingspan 登记研究。这些登记研究的目的在于评价支架的 on-label 使用,但是两项研究皆纳入了所在研究中心连续的患者,因此纳入的患者既有 on-label 患者也有 off-label 患者。在这两项研究中,大部分患者为 on-label 使用支架。不过,在 National Institutes of Health Registry 中仅61%表现为卒中,在 US Wingspan 登记研究中为58%。剩下的表现为 TIA 或椎基底动脉供血不足。在这些研究中,围手术期卒中和死亡率皆为6.2%。同时,WASID(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease)试验评价了内科治疗对 ICAD 的疗效,他们发现阿司匹林组和华法林组的患者预后皆不良,随访1.8年两组卒中、出血和死亡率分别为22.1%和21.8%。在颅内动脉狭窄>=70%患者的亚组分析中, TIA 患者1年狭窄动脉分布区卒中风险为14%,卒中患者1年狭窄动脉分布区卒中风险为23%。鉴于这些研究发现内科治疗效果不佳,因此需要前瞻性随机试验比较 Winspan 支架和内科治疗的疗效。

前瞻性随机 SAMMPRIS 试验扩大了 Wingspan 支架的适用范围(超出了最初 HDE 批准适应症)。该项试验允许超出 FDA 批准的适应症使用支架,包括内科治疗有效、仅表现为 TIA、无卒中病史的患者以及8天内置入支架。与以前的大部分患者为 on-label 的研究不同,SAMMPRIS 研究大部分患者不符合最初的 HDE 适应症。

SAMMPRIS 支架组显示围手术期卒中、出血和死亡率为14.7%,是迄今为止并发症最高的 Wingspan 支架试验。与支架组相比,积极内科治疗组显示了更低的卒中、出血和死亡风险。

2012年 FDA 组织了一个专家小组评价了 Wingspan 支架,包括评价所有 Wingspan 试验和登记研究的数据,更新(改进 on-label 标准)了 FDA 设备批件。包括把最小狭窄率由50%提升为70%,修订了临床推荐标准如颅内动脉狭窄血管分布区2次卒中,尽管尚无临床试验把2次卒中作为纳入标准。最初 HDE 批准的试验仅需要1次卒中和复发性症状。在专家小组评价时,FDA 也强制要求进行一项新的522上市后监督试验,以评价 Wingspan 支架的安全性。SAMMPRIS 试验显示了较高的围手术期发病率和死亡率。因此,上市后监督试验更加关注 Wingspan 支架围手术期安全性,而不是长期预后。

WEAVE(Wingspan Stent System Post Market Surveillance)试验就是522上市后监督研究,该研究结果于2019年4月发表在 Stroke 杂志上。

WEAVE 为前瞻性、单臂、连续纳入、上市后监督试验。主要分析评价了手术72h 内围手术期卒中、出血、和死亡率。主要分析的纳入标准包括:年龄22-80岁,症状性 ICAD,>=2mm 动脉的狭窄程度介于70-99%,基线 mRS<=3,经历过2次卒中(狭窄动脉分布区),最后一次卒中后>=8天置入 Wingspan 支架。qualifying 卒中后,每天给予阿司匹林325mg,氯吡格雷75mg,他汀和降压药物(根据病情)。不建议给予负荷量氯吡格雷,而应该持续双联抗血小板治疗,至少7天。鼓励进行抗血小板抵抗试验,P2Y12结果超过治疗范围(<80)或低于治疗范围(>237)允许更改药物。如果等待手术7天内出现了持续低灌注性 TIA 发作,可以给予α激动剂(米多君)提高血压,给予氟氢可的松扩容治疗,而不是提前支架治疗。

支架手术期间推荐全身麻醉,置入脑动脉导管密切监测血压,目标收缩压控制 goal systolic blood pressure within 20 torr of the patient’s baseline asymptomatic blood pressure to avoid intraprocedural hypotension or hypertension。推荐肝素化,ACT 控制在250 - 300s。微导管置入前动脉内给予扩血管药物(spasmolytic)比如硝酸甘油。

对152例连续患者的中间分析后,因为低于预期的围手术期卒中、出血和死亡率(4/152,2.6%),因此提前终止了该试验。这个值低于中间分析预设的主要事件安全性指标4%。72h 时,97.4%(148/152)患者无事件发生,2例(1.3%)发生非致死性卒中,2例(1.3%)死亡。

最终作者认为对于经验丰富的介入专家,根据 on-label 使用指南选择适当的颅内动脉粥样硬化性疾病患者,Wingspan 支架治疗围手术并发症率较低,表现出了出色的安全性。该项研究是迄今为止最大型 on-label 多中心前瞻性 Wingspan 支架系统的试验,并且并发症率也是最低的。

译者注及原文讨论:

1.WEAVE 结果显示 Wingspan 支架对 ICAD 是安全的,该结果提示 SAMMPRIS 试验的不良临床结局可能与支架本身无关,而很可能是由于手术医生缺乏经验、不良的患者筛选以及颅内支架临床实践标准不完善造成的。

2.WEAVE 未评价长期结局,再狭窄或迟发性支架血栓形成是一个问题。有意思的是,SAMMPRIS 试验显示支架组30天后的死亡和残疾率低于内科治疗组(2.2% vs 6.2%)。进一步提示,提高围手术安全性也许是 ICAD 支架成形术的曙光。

3.WEAVE 结果也显示临床医生临床经验的重要性。SAMMPRIS 试验要求至少有10个支架的经验,而 WEAVE 为37个支架。

4.置入支架的目标动脉。在 HDE 试验中,仅22%的患者为 MCA 支架,SAMMPRIS 为41%。SAMMPRIS 结果显示大部分手术后缺血性卒中为穿支卒中,因为手术相关的豆纹动脉穿支闭塞。WEAVE 试验中 MCA 支架占40.8%。SAMMPRIS 围手术期卒中的穿支闭塞率为5.8%,而 WEAVE 为0.7%。这可能和WEAVE较高的残留狭窄率有关(28.34%)。

5.手术时机。SAMMPRIS 试验中一半的患者于发病<=7天置入支架。HDE 试验平均为22天,WEAVE 为22天,SAMMPRIS 为7天。甚至在 SAMMPRIS 试验中一些患者于发病24h 内置入支架。中国的经验是3周左右。手术越早,并发症越多。延迟手术时,如何平衡等待手术期间的高缺血事件风险,是一个问题。

6.负荷量氯吡格雷会增加卒中出血转换的风险。WEAVE 不推荐负荷量氯吡格雷,这也与 SAMMPRIS 试验不同。

7.如果围手术并发症控制的满意,经过积极内科治疗仍然复发者可能获益更大。

8.需要进一步研究评价ICAD 支架的长期有效性,但是需要选择合适的患者、优化的围手术期内科治疗方案以及最佳的介入技术,以降低围手术期并发症。

原始出处:

Michael J. Alexander ,et al.WEAVE Trial:Final Results in 152 On-Label Patients.Stroke.Originally published1 Apr 2019https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.023996Stroke. 2019;50:889–894



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