全麻剖宫产术中直视下腹横肌平面留置阻滞导管术后镇痛病例报道
2020-02-02 董金填 丁红腊 林培宣 麻醉安全与质控
病例1：患者，女，23岁，体质量74kg，身高163 cm，因“孕38周、疤痕子宫”入院，于全麻下行“子宫下段剖宫产术”。患者既往体健，否认有药物过敏史。麻醉诱导：昂丹司琼5mg、丙泊酚150mg、罗库溴铵35mg。经口置入3号LMA双管喉罩。术中用药：七氟醚1.5%～2.0%，胎儿娩出后给予咪达唑仑2mg，间断给予枸橼酸芬太尼0.15mg，手术结束后给予氟比洛芬酯50mg，手术时长1h。
1.患者资料
病例1：患者，女，23岁，体质量74kg，身高163 cm，因“孕38周、疤痕子宫”入院，于全麻下行“子宫下段剖宫产术”。患者既往体健，否认有药物过敏史。麻醉诱导：昂丹司琼5mg、丙泊酚150mg、罗库溴铵35mg。经口置入3号LMA双管喉罩。术中用药：七氟醚1.5%～2.0%，胎儿娩出后给予咪达唑仑2mg，间断给予枸橼酸芬太尼0.15mg，手术结束后给予氟比洛芬酯50mg，手术时长1h。
患者手术切口为横切口，关腹前，手术医生先体表定位切口水平腹直肌外侧缘至Petit三角距离，从切口水平分离浅筋膜，暴露腹直肌外侧缘，在腹直肌外侧缘位置将21G硬膜外导管尖端指向同侧髂脊斜行30°置入导管，使导管穿行于腹内斜肌与腹横肌之间，置入导管深度与体表定位长度相同，最终尖端到达Petit三角附近，如图1所示，解剖腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）及放置双侧导管耗时为3min。导管分别经对侧切口端边缘穿出，固定于腹壁表面。
图1 术中横切口时放置TAP 阻滞导管
关腹后单次注射每侧0.25%的罗哌卡因20mL用于术后镇痛。未给予静脉自控镇痛泵，若需要补救镇痛则单次给予氟比洛芬酯50mg，或者口服氨酚羟考酮5mg。术后每8～10h通过该导管追加0.25%罗哌卡因20mL，总共追加3次。分别在术后2、4、6、8、12、24h评估患者的静息视觉模拟评分法（VAS）及舒适度评分法（BCS），结果如表1所示。患者仍诉有轻微宫缩痛，但可忍受，整体镇痛效果满意。未再静脉追加镇痛药，或者口服镇痛药。
表1 患者术后VAS及BCS评分
术后无头痛、恶心呕吐等不良反应，导管留置48h后拔除，伤口愈合良好。超声下经该导管注射局部麻醉药物，如图2显示，可见腹横筋膜平面有出现梭型液性暗区，提示导管位置正确。
图2 超声引导下推注0.25%罗哌卡因20 mL。SC：皮下组织；EO：腹外斜肌；IO：腹内斜肌；TA：腹横肌．
病例2：患者，女，30岁，体质量69kg，身高159 cm，因“孕37周、疤痕子宫”入院，于全麻下行“子宫下段剖宫产术”。患者既往体健，否认有药物过敏史。诱导用药：昂丹司琼5mg、丙泊酚150mg、罗库溴铵35mg。经口置入3号LMA双管喉罩。术中用药：七氟醚1.5%～2.0%，胎儿娩出后给予咪达唑仑2mg，间断给予枸橼酸芬太尼0.15mg，结束后给予氟比洛芬酯50mg，手术时长1h。
患者手术切口为纵切口，关腹前，同样由手术医生于脐与耻骨联合中点先体表定位腹直肌外侧缘至Petit三角距离，从切口水平分离浅筋膜，暴露腹直肌外侧缘，在腹直肌外侧缘位置将21G硬膜外导管导管尖端指向同侧髂脊斜行30°置入导管，使导管穿行于腹内斜肌与腹横肌之间，置入导管深度与体表定位长度相同，最终尖端到达Petit三角附近，解剖TAP及放置双侧导管耗时为3min。导管分别经切口穿出，固定于对侧腹壁表面。导管的位置如图3所示。
图3 术中纵切口时放置TAP 阻滞导管
关腹后单次注射每侧0.25%的罗哌卡因20mL用于术后镇痛。未给予静脉自控镇痛泵，若需要补救镇痛则单次给予氟比洛芬酯50mg，或者口服氨酚羟考酮5mg。术后每8～10h经该导管追加0.25%罗哌卡因20mL，总共追加3次。分别在术后2、4、6、8、12、24h评估患者的VAS及BCS，结果如表2所示。患者术后镇痛满意，无口服或者静脉应用镇痛药，无其他不良反应。
表2 患者术后VAS及BCS评分
2.讨论
区域阻滞技术在剖宫产术后能够很好的缓解术后疼痛。TAP阻滞是一种较新的区域神经阻滞技术。已有很多临床证据表明TAP阻滞的疗效，但在产科患者中使用TAP阻滞的文献仍然有限。实施TAP阻滞的入路包括经典入路、侧方入路、肋下入路以及后方入路。对于后路TAP阻滞，Carney等对志愿者行后路TAP发现，注射利多卡因后可在T7－L1范围内产生4～6h有效的感觉神经阻滞;Tran等研究结果显示，后路阻滞可影响到T10－L1神经根。对于子宫下段剖宫产肋下入路及后路阻滞皆能起到良好的镇痛效果。而后路阻滞和肋缘下阻滞对下腹部正中纵切口剖宫产术后镇痛的影响临床上研究较少，陈友勇等研究认为后路的TAP阻滞镇痛效果明显好于肋下缘入路的TAP阻滞。
本病例所描述的直视下放置镇痛导管的方法是通过钝性分离建立腹横肌与腹内斜肌之间的隧道，尖端到达Petit三角而达到阻滞部位产生阻滞效果。另一方面，有报道TAP阻滞镇痛的导管是可以由外科医生在术中放置。因此，本病例尝试了术后镇痛方法的可行性，报道了2例行喉罩全麻剖宫产术并且直视下放置TAP导管用于术后镇痛，术后疼痛缓解良好。2例产妇中，1例为纵切口，1例为横切口。2例都在直视下解剖腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜，放置TAP导管。通过硬膜外导管每隔8～10h每侧间歇注入0.25%罗哌卡因20mL，确保不超过罗哌卡因的最大允许水平。
在成人腹部手术，连续的腹部镇痛导管做为有椎管内穿刺禁忌证的替代镇痛方案已经得到广泛应用。超声引导下的TAP阻滞增加了安全性和有效性，完善了术后多模式镇痛，但是由于超声引导相对的技术要求及设备要求较高，且操作耗时较长，并存在穿刺部位神经损伤的风险，限制TAP在剖宫产术后镇痛的广泛使用。而在手术医生的直视下，通过解剖分离TAP而放置硬膜外导管，简化了操作，且单次放置镇痛导管的全部时间约为5min，极大的提高了操作的效率。
虽然解剖分离TAP之后存在局部麻醉药物从解剖平面泄漏的可能性，且单独的TAP阻滞并不能取代患者自控静脉镇痛达到满意的镇痛效果，复合静脉镇痛药物可以有效的减少静脉镇痛药物的用量，本文所述病例镇痛方法都是在手术结束时静脉给予单次氟比洛芬酯50mg，氟比洛芬酯的半衰期为5.8h，经24h50%经尿液排除。同时在患者有需要镇痛补救时再追加氟比洛芬酯50mg，可以较好的缓解患者子宫切口的宫缩痛及内脏牵拉的不适。通过观察发现术后镇痛效果仍较满意。这个问题仍需要更多的研究。由于缺乏产妇使用TAP阻滞的最佳容量和剂量，因此，我们使用间歇性的给药方式，以确保不超过罗哌卡因的最大允许剂量。
目前，尽管存在诸多可以应用的临床场景，但是由于各个医疗单位超声使用的限制，大多数只由麻醉医生放置，用于术后镇痛的TAP阻滞仍然得不到广泛的开展。总之，直视下放置TAP导管是喉罩全麻剖宫产的一种有效镇痛方法。
原始出处：
董金填,丁红腊,林培宣,张冠华,姚伟瑜.全麻剖宫产术中直视下腹横肌平面留置阻滞导管术后镇痛病例报道[J].麻醉安全与质控,2019(01):31-33.
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