POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历

POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历
Biographical data:
一般项目：
Name Age Sex Marital status Nativity Race
姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族
Occupation Date of admission Informant History
职业 入院日期 病史叙述者 病史
Chief complaint
主诉
History of present illness
现病史
Past history
既往史：
Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases
平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史
Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation
预防接种史 过敏史 无 有 临床表现
allergen: Trauma: Surgery:
过敏原 外伤史 手术史
Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)
系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)
Respiratory system:
呼吸系统
Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing
咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘
dyspnea chest pain
呼吸困难 胸痛
cadiovascular system:
循环系统
Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope
心悸 活动后气促 咯血 晕厥
edema of lower limbs precordial pain hypertention
下肢水肿 心前区疼痛 高血压
Digestive system:
消化系统
Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting
食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐
abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea
腹胀 腹痛 便秘 腹泻

hematemesis melena hematochezia jaundice
呕血 黑便 便血 黄疸
Urinary system:
泌尿系统
Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia
腰痛 尿频 尿急 尿痛
dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema
排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿
Hematopoietic system
造血系统
Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig
乏力 头昏 牙龈出血

subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis
皮下出血 骨痛 鼻衄
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance
食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒
polydipsia tremor hands change of character obvious obesity
多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖

emaciation hirsutism hair losing pigmentation
消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着
chang of sexual function amenorrhea
性功能改变 闭经
Musculoskeletal system
肌肉骨骼系统
Floating arthralgia arthraliga swelling of joints
游走性关节痛 关节痛 关节红肿
deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle
关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
Nervous system
神经系统
Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory
头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退
visual disturbance insomnia disturbance of consciousness
视力障碍 失眠 意识障碍
tremor spasm paralysis paresthesia
颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
Personal history:
个人史
Birthplace Occupation sexual history smoking N Y
出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有
about years average pieces per day ceased for years
约 年 平均 支/日 戒烟 年
alcohol intake N occasional frequent about years
嗜酒 无 偶有 经常 约为 年
average ml per day others
平均 ml/日 其他
Marital history:
婚姻史：
Marrying age companion’s state of health
结婚年龄 配偶健康状况
Menorrhea and Childbearing:
月经及生育史
Menarche age cycle lasting for days date of last period
初潮 每次持续时间 末次月经时间
(age of menopause)
绝经年龄
Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y
经量 少 正常 多 痛经 无 有
cycle: regular irregular pregnancy times natural labor
经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产
times abortions times premature delivery times
胎 流产 胎 早产 胎
stillbirths times difficult labor and its condition
死产 胎 难产及病情
Familly history (pay attention to the congenital diseases and
communicable diseases and communicable dieases related to the paitent
家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）
Father: still alive illness died cause of deaths mother:
父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:
健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他

Physical examination体格检查
Vital signs生命体征:
Temperature体温
pulse脉搏 /min次/分
respiration呼吸 /min次/分
B.P血压 mmHg
General Appearance一般状况:
Development 发育:
ortho-sthenic type正常
asthenic type不良
sthenic type超常
nutrition 营养:
well良好
fairly中等
poor不良
cachexia恶病质
Facial features面容:
normal无病容
acute急性
chronic慢性病容
others其他
Expression 表情:
natural自知
painful痛苦
anxious忧虑
dreadful恐惧
indifferent 淡漠

Position: active semi-recumbent others
体位： 自主 半卧位 其他
Gait: normal abnormal
步态 正常 不正常
Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma
神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
delirium coppperatio; well badly
谵妄 配合检查 合作 不合作
Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted
皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀
yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)
黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布）
Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)
皮下出血 无 有（类型及分布）
Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)
头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度）
Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others:
肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)
全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）
Head : cranium : size : normal large small deformity:
头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形
N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)
无 有（尖颅 方颅 变形颅 ）

Others: tenderness mass sunk (position)
其他异常：压痛 包块 凹陷（部位）

Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :
眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜
normal hyperemia edema hemrrhage
正常 充血 水肿 出血
eye ball: normal proptosis depression tremor
眼球 正常 突出 凹陷 震颤
motion dysfunction(left right)
运动障碍
Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )
巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）
Pupils: equal roundness same size unequal left cm
瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm
reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右）
Others:
其他
Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )
耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右）

excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)
外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）
Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)
乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右）
Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y
鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有
Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:
鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛
N Y (position )
无 有（部位）
Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal
口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常
abnormal ( pale petechia)
异常 （苍白 出血点）
Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling
腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀
suppurative excretions)
脓性分泌物）
Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)
舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）
Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments
牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着
lead line tooth:regular edentulous carious teeth
铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|—
Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse
扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑
Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased
颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强
decreased (left right) jugular vein:normal distention
减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈
high distention trachea:middle deviation to (left right)
怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）
Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree
肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度
Symmetry 对称
Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y
侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有
(tenderness tremor bruits)
（压痛 震颤 血管杂音）
Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest
胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸
flat chest bulging or retraction (left right )
扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ）

bulging in the precordial region tenderness of sternum
心前区膨隆 胸骨压痛
Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia
乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化
mass tenderness excretions of nipples)
包块 压痛 乳头分泌物）
Lung
肺
Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left
视诊 呼吸运动 正常 异常 左
right( increased decreased)
右 （增强 减弱 ）
Intercostal space :normal wide narrow(position)
肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ）
Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased
触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强
decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position）
减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位）
Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance
皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音
abnormal dullness flatness hyperresonance tympany
异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音
Lower borders:scapular line: right intercostal space, left
肺下界 肩胛线 右肋间 左
intercostal space Range of mobility: right cm , left cm
肋间 移动度 右 cm， 左 cm
Dusculation: breath regular irregular
听诊 呼吸 规整 不规整
Breath sound: normal abnormal( feature, position )
呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）
Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant
啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音
Moist rales: coarse medium fine rales crepitus
湿性 大 中 小水泡音 捻发音
Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)
语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位）
Plueral friction rubs: N Y (position)
胸膜摩擦音 无 有（部位）
Heart 心
Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:
视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动
normal unseen increased diffusing position: normal
正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常

deviation ( the distance from midclavicular line cm)
移动 （距左锁骨中线内外 厘米）
Other precordial pulsations: N Y (position)
其他部位搏动 无 有（部位）
Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear
触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清
thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y
震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有
Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）
Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular
听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ）
absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased
绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱
split S2 normal increased decreased split
分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂
S3 N Y S4 N Y A2 P2
S3 无 有 S4 无 有 A2 P2
Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion
额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前期 重叠
gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)
开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导）
Pericardial friction rubs N Y
心包摩擦音 无 有
Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries
周围血管 无异常血管征 大血管枪击音
Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation
二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动
pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other
脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他
Abdoman
腹部
Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)
视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米）
scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern
舟腹 尖腹 胃型 肠型
peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:
蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐
normal protruding excretions others: N Y(venous distention of
正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张
abdoman purple striae surgical scars hernia)
条纹 手术疤痕 疝）
Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y
触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y
反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有
Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及
touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process
可触及 肋下 厘米 剑突下
discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched
特征描述 胆囊 未触及 可触及
size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及
touched can be touched distance from costal margin cm
可触及 肋下 厘米
Kideny:can’t be touched can be touched size consistency
肾 未触及 可触及 大小 硬度
tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)
压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位）
percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )
叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ）
Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间
shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )
移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左）
ausculation : borhorygmus normal increased decreased
听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱
disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)
消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位）
Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :
生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠
not examined normal abnormal
未查 正常 异常
Spine and Extremities
脊柱四肢
Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)
脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ）
Spinous process : tenderness pain while percussed ( position )
棘突 压痛 叩痛 （部位）
Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal
移动度 正常 受限 四肢 正常 异常
deformity swelling of joints joints stiffness
畸形 关节红肿 关节强直
tenderness of muscles atrophy of muscles
肌肉压痛 肌肉萎缩
Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy
下肢静脉曲张 （部位及特征） 杵状指

Nervus System
神经系统
Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal )
腹壁反射 （正常） 肌张力 （正常）
Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right
肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右
upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal)
上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left
膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左
(normal) right ( normal )
正常 右 （正常）
Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-)
Hoffmann征 左（+）(-) 右（+）（-）
Babinski’s sign left(+)（-） right(+)(-)
Babinski 左（+）（-） 右（+）（-）
Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) others
Kernig征 左（+）（-） 右（+）（-） 其他
Laboratory findings
实验室及器械检查结果

（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-ray
X线片号
Abstract
病历摘要
Diagnosis(impressions)
入院诊断



Recorder
病史记录者
Examiner
并使审阅者
Date of record
记录日期