这 5 个消化科误诊病例：听说 90% 的医生都会错
2016-12-19 步步非烟 消化时间微信号
误诊，顾名思义，即错误的诊断，不正确、不及时、不全面的诊疗均为误诊。误诊常导致误治，从而导致延误病情，产生严重后果。2016 年美国国家医学研究所（IOM）近期发布了一份关于「2015 年门诊患者误诊问题」的综合报告。报告显示，2015 年门诊患者总体误诊率约为 5%，相当于年均每 20 例成人患者中就有 1 例被误诊，而其中约半数误诊具有潜在危害。报告指出，医生、医疗机构及专业医学会均有责任
误诊，顾名思义，即错误的诊断，不正确、不及时、不全面的诊疗均为误诊。误诊常导致误治，从而导致延误病情，产生严重后果。
2016 年美国国家医学研究所（IOM）近期发布了一份关于「2015 年门诊患者误诊问题」的综合报告。报告显示，2015 年门诊患者总体误诊率约为 5%，相当于年均每 20 例成人患者中就有 1 例被误诊，而其中约半数误诊具有潜在危害。
报告指出，医生、医疗机构及专业医学会均有责任关注误诊事件带来的问题。IOM 建议各个专业反思总结其领域最常见的误诊原因，供临床医生在医疗实践中引以为戒。
为此，Medscape 医学网站特邀各专业医学专家，讲述该领域范围内应避免误诊的常见病例供大家学习。下面是本次特辑第一弹，由东弗吉尼亚医学院消化科主任 Johnson 教授带来的 5 大胃肠道症状诊疗失误病例的图文讲解。
病例 1：这个患者痊愈了？
图片来源于 iStock
患者女性，75 岁，主因急性腹泻就诊。患者近期曾服用阿莫西林治疗上呼吸道疾病。既往无腹泻病史。该患者艰难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）检测阳性，提示存在感染。遂给予甲硝唑 500 mg 3/日治疗 10 天，患者腹泻症状缓解，现可规律排泄成形粪便。治疗后 2 周患者前来随访，复查 GDH 检查艰难梭菌的根除情况。
图片来源：Science Source
上述诊疗有何问题？
约半数经有效治疗的艰难梭菌感染患者，无症状携带艰难梭菌芽孢的时间可长达 6 周。治疗成功后长达数月的时间内，患者粪便化验往往仍显示 GDH 阳性，但仅提示为无临床症状的持续定植状态。
因此，复查粪便化验 GDH 阳性，并不足以作为腹泻症状缓解患者艰难梭菌复发感染的诊断依据，故不推荐采用复查粪便化验作为愈判实验，特别是对于无再发腹泻症状的患者。
此外，对于艰难梭菌阳性且抗菌药物治疗无效的患者，应考虑结肠内镜检查，若未发现艰难梭菌感染所致伪膜性肠炎的黏膜或组织病理学证据，还应行进一步检查以寻找腹泻的其他致病原因。
故本病例此次复查不应再给予粪便化验检查，而应在再次出现症状时随诊。
病例 2：神秘的腹痛
患者白人女性，24 岁，主因右上腹痛就诊。为腹部隐痛，间断出现剧烈刺痛，仰卧位缓解。夜间间歇性痛醒，特别是在向右侧翻身时。腹痛不随进食或排便缓解或加重。大便正常，BMI 19.77 kg/m2。
患者自诉疼痛首次发作在一次背包旅行中。当时她在每日远足途中，当其一边扭动背包一边抱起孩子时感到疼痛。自 2 周前回家后，患者在最近 4 天共发作过 2 次严重的腹痛并前往急诊就诊，腹部 CT 和实验室化验（全血细胞计数和基本代谢指标检测）结果均正常，第二次急诊查右上腹 B 超也未发现问题。
本次就诊查体：腹软，肠鸣音正常，无皮疹，右上腹痛觉敏感。嘱患者抬高双肩及屈曲腹部肌肉时，右上腹相同部位疼痛加剧。安排行胆囊收缩素刺激闪烁显像检查以排除急性胆囊炎。
该处置有何不恰当之处？
该患者表现出与病史相符的包括 Carnett 征在内的典型腹壁肌肉痛体征。
Carnett 征是指查体时，要求患者仰卧位，检查者腹部触诊找到患者疼痛症状最明显处，将手指停留在疼痛点，然后要求患者交叠手臂半坐。如果疼痛来源于腹腔内脏，该体位抬高了检查者指端，紧张的腹壁保护腹腔脏器，故患者会诉腹部不适感减轻；而如果疼痛来源于腹壁，患者在该体位下腹肌紧张会使疼痛加剧。
鉴于本例患者体型清瘦，可简单通过屈颈、抬肩完成检查。Carnett 实验兼顾了检查敏感性和特异性，有研究显示，通过上述简单查体、可避免不必要的诊断性检查，每例病人平均可节省 900 美元。
综上所述，本例患者不应行其他诊断性检查，可给予局部热敷和口服非甾体抗炎药或局部镇痛药进行治疗。
病例 3：筛查过度？
白人男性，52 岁，年度体检就诊。患者在 50 岁时开始行结肠镜筛查，当时结果提示轻度憩室病和痔疮，但并无癌前息肉病变。自此，安排该患者除每年常规的几项实验室检查外，还要求行检测三次便潜血检查并反馈结果，作为该患者年度结肠癌筛查的一部分。
上述处置为什么有问题？
当患者接受了结肠镜筛查并进入结肠镜检查的随访流程后，不建议再行其他方式的监测。此外，指南已不再推荐采用便潜血检查进行结肠癌筛查，取而代之的是粪便免疫组化检测方法，后者具有更高的敏感性和特异性。
该患者进行了高质量的结肠镜检（充分的肠道准备及腺瘤检出率 > 25 %），不应再行便潜血检查，而应在最近一次结肠镜检查的 10 年后进行复查（即 8 年后）。
病例 4：错误的检测方法
患者西班牙裔女性，34 岁，上腹痛，进食时加重 2 周就诊，24 小时前出现黑便。急诊胃镜检查发现一直径为 1 cm 消化性溃疡，伴活动性出血，行内镜止血治疗。胃窦活检提示幽门螺杆菌感染。
给予患者阿莫西林、克拉霉素和质子泵抑制剂（PPI）进行为期 10 天的治疗，随后又继续给予为期 8 周的 PPI 治疗。现患者随访复查，安排幽门螺杆菌血清学检测以判断是否根除感染。
为什么上述检测方法错误？
推荐对有合并症（如出血、穿孔、梗阻）的幽门螺杆菌感染溃疡患者行常规随访复查，以明确细菌是否得到根除。
本例选择采用血清学方法检测幽门螺杆菌是错误，因为即便成功根除了细菌感染，该检查结果仍然为阳性。正确的随访复查检测方法为：粪便幽门螺杆菌抗原检测；尿素呼气试验。另外，需要注意的是，因 PPI 会影响非血清学检查结果的敏感性和特异性，故建议至少在 PPI 停药 1 个月后再行检查。
病例 5：这个发现不重要？
患者男性，55 岁，因常规检查时发现肝酶异常就诊。有 2 型糖尿病、高脂血症和肥胖症（BMI 43 kg/m2）病史。实验室化验结果示，谷草转氨酶和谷丙转氨酶分别为 50U/L 和 55U/L，球蛋白和碱性磷酸酶水平正常。肝脏 B 超结果显示，肝脏回声增强，复合脂肪肝表现。遂告知患者不必担心，「仅为脂肪肝而已」，并建议患者 6 个月后常规查体时复查即可。
该处置的存在什么问题？
非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是指在没有其他原因导致继发性脂肪堆积（如酗酒）时，肝脏发生的脂肪变性。NAFLD 会进展为肝硬化，同时也可能是导致隐源性肝硬化的一个重要原因。患者进展为肝纤维化/肝硬化的风险因素包括：糖尿病、肥胖症、高脂血症和高龄。
肝活检是诊断脂肪肝的「金标准」，而近年来无创性成像技术的发展也为确诊带来了其他选择。如瞬时弹性成像（FibroScan®）可通过评估肝脏硬度用来判断肝纤维化的严重程度。血清学标志物（如 FibroSure®涵盖 6 种血清学检测指标，通过评分来评估肝脏的损伤程度）也可用来辅助诊断，但其敏感性和特异性欠佳。
NAFLD 患者具有确切的病情进展风险，对于那些具有肝纤维化或肝硬化证据的患者而言，需要进行积极干预与密切监测，故本例不应告知患者「仅为脂肪肝而已」而轻易「放走」。
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多来点这种好东西
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很好，不错，以后会多学习
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#消化科#
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