难治性心衰,滴定方案如何“显神通”?

2019-07-17 徐验 李利 医学界心血管频道

患者,男性,81岁,因“反复胸闷、气促10年余,加重1天”,于2018年6月19日入院。

真实病例分享:

老年难治性心衰,逐步ARNI滴定显著提高生活质量

病例
(本病例由长沙市第四医院李利医生提供)

★ 病例资料

基本情况:

患者,男性,81岁,因“反复胸闷、气促10年余,加重1天”,于2018年6月19日入院。

现病史:

患者10年余前开始出现活动后胸闷、气促,无明显胸痛,每次持续数分钟,休息后可缓解,当时因症状不明显未治疗。2年前患者胸闷、气促加重,稍活动即感呼吸困难,间断双下肢浮肿,多次在外院住院治疗,诊断为“冠心病、心力衰竭”,治疗效果欠佳(具体不详)。2017年12月于外院行冠状动脉造影未见明显异常,考虑诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”,此后2次因症状加重于我院住院,经内科保守治疗好转出院。出院后规律服药,病情仍反复发作。1天前患者无明显诱因下出现胸闷、气促加重,不能平卧,有夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿,自服“呋塞米、螺内酯、氯化钾、单硝酸异山梨酯”,症状无好转,为进一步治疗收住入院。 

既往史:

有腔隙性脑梗死、脑萎缩、颈动脉硬化并斑块形成病史,否认高血压糖尿病病史。

家族史:

父母早逝,否认高血压、冠心病家族史。

体格检查:

体温36.5℃、脉搏107次/分、呼吸26次/分、血压110/70 mmHg,神清,斜坡体位,呼吸急促,急性重病容,颈静脉充盈,唇部中度发绀,双肺呼吸音低、双肺底可闻及少量湿罗音。心尖搏动位于左第6肋腋前线处,心脏各瓣膜区未扪及震颤,叩诊心界向左下明显扩大,心率107次/分,律齐,未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢不肿。其余体格检查未见明显异常。 

辅助检查:

实验室检查:脑钠肽(BNP)1539.89 pg/ml,血氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)8496 pg/ml,肌钙蛋白I 0.21 ng/ml,肌酐101 μmol/L,尿素氮6.7 mmol/L,尿酸573 umol/L,随机血糖7.1 mmol/L。血常规、尿常规、肝功能、血糖、血脂、电解质正常。

心电图(ECG):窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞、频发室早。




图1:心电图检查结果

胸片:右侧有少量胸腔积液,双下肺有少量高密度影,考虑慢性支气管疾患合并双下肺炎症,左心室增大,主动脉及冠状动脉硬化。


图2:患者入院胸片检查结果

超声心动图:左房、左室大。左室壁运动节段性减弱,不协调。左室收缩功能减退(射血分数19%)。主动脉弹性减退,各瓣膜轻度反流。


图3:患者入院超声心动图检查结果

★ 诊断与治疗

入院诊断:

扩张性心肌病,心脏扩大,心律失常,心功能Ⅳ级;
腔隙性脑梗死;
脑萎缩;
胸腔积液(少量);
颈动脉粥样硬化并斑块形成。

治疗方案及经过:

①初始治疗方案:

表1:初始治疗方案



②调整治疗方案:患者高龄,多次发作心衰住院,效果不佳,此次住院心脏彩超提示LV 70 mm,射血分数19%,提示心衰严重,使用常规抗心衰药物效果欠佳。症状控制后停用贝那普利,第二天加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg,每日2次。

③逐步滴定方案:

表2:ARNI滴定方案



④治疗体会:该病例为81岁老年患者,以胸闷、气促、活动能力下降为主要表现。既往无高血压、冠心病病史,2017年行冠脉造影未见异常,但心脏彩超提示左心明显扩大,射血分数明显下降,BNP、NT-proBNP明显升高,终末期心力衰竭诊断明确。使用常规抗心衰药物,患者胸闷、气促反复发作,在常规抗心衰药物基础上停用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),改用沙库巴曲缬沙坦钠片加强抗心衰,使得心衰症状明显好转,至今未再住院。美中不足的是患者血压目前一直维持在较低水平,沙库巴曲缬沙坦钠片剂量难滴定到200 mg每日2次(靶剂量)。

★ 专家点评

1. 诊断:

该病例患者为81岁老年男性,病程长,根据病史(进行性呼吸困难)、体格检查(呼吸急促、斜卧位、颈静脉充盈、双肺湿啰音、心界扩大、双下肢浮肿)、BNP和NT-proBNP明显升高、心脏超声示左心明显扩大,射血分数明显下降(19%),心力衰竭诊断成立,为射血分数降低的心力衰竭。病因排除高血压、冠心病(冠脉造影明确排除)、瓣膜病,考虑扩张型心肌病。

2. 治疗:

患者在住院期间选择使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代ACEI,改善了症状,取得了良好的疗效,这符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的推荐:对于有症状的射血分数降低的心衰(HFrEF)患者,如能耐受ACEI/ARB,推荐使用ARNI替代ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ/B)。对于急性失代偿性心衰(ADHF)住院后血流动力学稳定的HFrEF患者, PIONEER-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦钠片可以更快、更显著地降低NT-proBNP水平,带来更多的临床获益。

患者在血流动力学稳定、达到“干体重”(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)后应给予β受体阻滞剂,从小剂量开始,逐渐滴定增量。若使用ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状,可给予醛固酮受体拮抗剂。

本病例除了优化药物治疗外还需考虑器械治疗。患者为扩张型心肌病,窦性心律,心电图呈完全性左束支阻滞图形,QRS≥150 ms,经过优化的药物治疗3个月后射血分数依然≤35%,预期生存>1年,为心脏再同步化并植入心脏复律除颤器(CRT-D)的Ⅰ/A类适应证。入院心电图可见频发室性早搏,应完善动态心电图检查,对猝死风险进行评估。

3. 随访:

该患者在出院后随访中逐渐滴定ARNI的用量直至达到最大耐受剂量,患者病情稳定,与既往相比再住院率降低,心脏超声示左室有所缩小,射血分数改善,说明治疗有效。但需要注意的是,患者最终血压一直在80/60 mmHg,对于老年、合并多种疾病患者而言,此血压水平是否合适值得商榷。此外,在随访过程中除了监测血压,肾功能和血钾也需要定期复查。

患者在出院后随访过程中除了滴定ARNI,还需要滴定β受体阻滞剂,逐渐达到目标剂量或最大耐受剂量,使静息心率降至60次/分左右。建议将酒石酸美托洛尔换为循证医学证据更充分的琥珀酸美托洛尔。

ARNI,让难治性心衰不再难治

如果经优化内科治疗后,严重的心力衰竭症状仍持续存在或进展,且患者需反复长期住院,即为难治性心衰,此部分患者的死亡率较高。既往对于此类患者,在控制液体潴留、合理应用神经内分泌抑制剂、静脉应用正性肌力或血管扩张药物以外,心脏器械辅助治疗和外科手术移植治疗是仅余的选择。
 
诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。前者进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂LBQ657,后者可阻断血管紧张素Ⅱ受体。两者优势互补,可显著改善心衰症状,抑制心肌纤维化,逆转心肌重塑。
 
对于应用现有心衰治疗药物效果不佳的患者,PARADIGM-HF研究和PIONEER-HF研究先后证实了ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片对心力衰竭的更优治疗作用,ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂成为了心衰治疗的“新金三角”,也给难治性心力衰竭带来了药物治疗的新希望。

点评专家


徐验 教授

中国医学科学院阜外医院深圳医院(深圳市孙逸仙心血管医院)心衰病区主任、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化专业委员会委员、中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组委员、中国医学救援协会心血管急救分会理事、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会委员、广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长、广东省转化医学会心血管专业分会副主任委员、广东省医师协会高血压专业医师分会委员、深圳市医师协会心血管内科医师分会理事。主要研究方向为心力衰竭、心肌病、心脏重症、高血压。



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