亚低温疗法如何用于脑外伤患者

　　亚低温是轻度低温（32～35℃）和中度低温（28～32℃）的通称，亚低温治疗就是把体温安全降到32～35℃。低温脑保护真正科学系统地应用于临床始于20世纪初，在心、肺、脑手术中用于脑保护治疗。但低温治疗不当，可产生严重并发症，因而限制了其在临床上的应用。20世纪90年代以来，在欧美发达国家，相继开展了现代化亚低温治疗急性重型颅脑创伤（sTBI）和急性脑梗死等脑血管病的临床研究，均获得了良好的效果。我院建立的现代化亚低温治疗中心，成功救治了大量颅脑创伤等危重症患者，初步积累了经验。

　　严格掌握适应证与禁忌证

　　亚低温对重型TBI具有一定的治疗作用。其适应证包括：1.原发性和继发性脑干损伤，尤其伴有去大脑强直者。2.弥漫性脑损伤，伴有广泛脑水肿及ICP增高者。3.丘脑下部损伤，或有持续性中枢高热者。4.颅内血肿清除或内、外减压术后脑水肿严重，仍有ICP增高者。5.伤后有明显精神症状或谵妄、躁动不安者。6.创伤性蛛网膜下腔出血伴ICP增高者。7.外伤后脑梗死伴有ICP增高者。

　　禁忌证包括：1.患者已处于全身衰竭期。2.合并低血压、休克尚未纠正者。3.疑有颅内血肿、正在观察阶段的患者。4.年老且伴有严重心血管功能不良者。

　　亚低温治疗不能脱离颅脑创伤整个诊治原则，尤其要保持呼吸道通畅。一旦出现病情变化，如迟发颅内血肿，应及时手术，防止漏诊。

　　监测脑温至关重要

　　1.降温方法 临床应用的降温方法有多种。研究表明，有效的降温方法是冬眠药肌松剂与物理降温相结合。只有把患者横纹肌的活动比较完全地停下来，医生才能主动可控地把病人体温按照治疗目标要求降下来。

　　但要特别注意：冬眠肌松剂用量，应根据病人血压、心率、肌张力情况进行调整；病人应保持镇静，无寒战、无躁动；病人躁动时临时使用万可松8mg静脉推注，但必须在人工呼吸或呼吸机辅助呼吸情况下，以防呼吸停止意外；维持或终止亚低温治疗时，可通过逐渐减少直至停用冬眠药及肌松剂来实现。

　　2.复温方法 目前多主张自然复温法，即停止亚低温治疗后使病人大约每4小时复温1℃，在12小时以上使其体温恢复至37℃左右。也有人主张控制性缓慢复温，即每天复温0.5℃。在复温过程中，可适当肌注肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。

　　3.体温监测及降温程度 在亚低温治疗sTBI及神经科的危重病人时，正确监测脑温至关重要。其测量方法分为：直接测量法，即经颅钻将脑温探头插入脑实质内或脑室造口将探头放于脑室中，监测脑温变化。常用间接测温法有中心温度（应用漂浮导管的温度探头置于肺动脉内测量其血流温度）、口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度、颞肌温度。这些间接测的体温均比脑温低0.5～1.5℃。目前比较公认的理想降温程度是直肠温度32.5～33.5℃、脑组织温度33.0～35.0℃。

　　4.降温治疗的时间窗 低温治疗的目的是帮助病人度过危险期，因此通常在伤后12～24小时方接受亚低温治疗。当然，如果条件允许，sTBI后亚低温治疗实施越早越好。临床亚低温治疗疗程一般为2～10天，也可仅维持24～72小时，主要是根据病情而定——sTBI颅内压增高的病人，应在颅内压降至正常水平后再维持24小时；而对于无颅内压增高的sTBI病人，亚低温治疗持续24～48小时即可达到治疗目的。

　　时间长温度低易致并发症

　　亚低温治疗使用得当不会发生明显的并发症，但当治疗时间过长或直肠温度低于30℃时则常有并发症发生。可能的并发症有：心率减慢、血压下降及各种心律失常、休克，复温速度过快易引起颅内压反跳增高，血黏度增加和凝血功能障碍引发出血倾向，低温期间常发生低血钾症，免疫功能受抑制，促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌均受抑制，胰酶活性增加和血小板降低。

　　最近20年来，绝大多数研究都表明亚低温具有肯定的疗效，也有极少数研究报道否定亚低温的治疗作用。2007年美国第三版sTBI救治指南认为，低温治疗不是sTBI的标准治疗方案，但可作为控制顽固颅内压增高的一种手段。

　　在我国，自上世纪90年代开展低温治疗sTBI以来，已有数千例临床报告及相关基础研究报告，但各单位的方法不尽相同，观察指标、降温方法、维持时间等差异较大，难以形成极具说服力的科学指导方案。我们应进一步深入探讨亚低温治疗的最佳适应证、时间窗以及亚低温方法等问题，在全国有条件的神经创伤中心，实施低温治疗sTBI的多中心前瞻性随机对照临床研究，总结出sTBI救治方面的经验，提高颅脑创伤的临床救治水平。