年轻小伙子空腹血糖飙升近20倍 能否生还？
2019-01-04 刘鲁沂 李小丽 田行瀚 危重症病例剖析
24岁男性，5天前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、全身乏力，自觉发热。伴心慌，院外治疗无效，病情逐渐加重，并出现烦躁不安，体重下降约10kg，转院就诊，查空腹血糖竟高达87. 0mmol/L，到底是谁在背后作怪？该患者抢救成功的关键是什么？
24岁男性，5天前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、全身乏力，自觉发热。伴心慌，院外治疗无效，病情逐渐加重，并出现烦躁不安，体重下降约10kg，转院就诊，查空腹血糖竟高达87. 0mmol/L，到底是谁在背后作怪？该患者抢救成功的关键是什么？
一、病例简介
(一)基本资料
患者，男，24岁，农民。
(二)主诉、现病史及既往史
无特殊，无糖尿病病史及糖尿病家族史。因“口干、多饮、多尿、消瘦、乏力5天”入院。5天前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿、全身乏力，自觉发热。伴心慌，院外治疗无效，病情逐渐加重，并出现烦躁不安，体重下降约10kg，转院就诊，查空腹血糖( FPG) 87. 0mmol/L。
(三)入院查体
T 37. 2℃，P 127次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg，BMI 27. 68kg/m2。反应迟钝，烦躁不安，面色潮红，皮肤干燥弹性差，双瞳孔对光反射灵敏，颈软，双肺无啰音，心律齐，心音低。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，腹软无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢不肿，肢端温暖。
(四)辅助检查
血常规：白细胞计数9. 8×109/L，中性比例83. 3%，红细胞计数6. 4×1012/L，血红蛋白129g/L，血小板计数255×109/L；血气分析：pH 7. 173，HCO3－9. 9mmol/L，BE－19mmol/L，TCO211mmol/L；尿常规：蛋白阴性，葡萄糖+++，酮体阴性；肾功能：尿素氮7. 9mmol/L，肌酐101μmol/L；电解质：血钾6. 17mmol/L、血钠144. 0mmol/L，血氯117. 0mmol/L，血浆有效渗透压387. 34mOsm/L；糖化血红蛋白：9. 8%；肝功能：正常；腹部B超：肝大，脂肪肝。左肾小结石；心电图：窦性心动过速；胸片：双肺未见异常。
(五)诊断
糖尿病高渗性昏迷。
(六)治疗经过
立即静脉注射胰岛素10U后给予持续静脉滴注胰岛素，同时快速补液补钾，行中心静脉置管，依据中心静脉压调节补液速度，入院后4小时血糖下降至40. 0mmol/L，意识清楚。反应好，无烦躁不安，12小时后血糖降至11. 5mmol/L。
该患者第1个24小时内共输入液体10770ml，尿量共2700ml，血浆有效渗透压降至323. 14mOsm/L，基本恢复正常。高渗状态很快得到纠正。24小时后即开始进食，72小时内静脉使用门冬胰岛素212U，电解质、血气均恢复正常。10天后患者血糖稳定。改为门冬胰岛素30U皮下注射，继续给予强化治疗，空腹血糖波动在4. 9～8. 2mmol/L。餐后2小时血糖波动在9. 0～11. 8mmol/L。
二、病例剖析
该患者入院时血糖高达87. 0mmol/L，尿糖+++，糖化血红蛋白为9. 8%，在静脉滴注胰岛素的基础上，入院后72小时内监测血糖多次超过11. 1mmol/L，在此后2个月的随访中，血糖也波动在5. 5～12. 8mmol/L，治疗2个月后糖化血红蛋白为7. 9%。依据WHO 1999年的诊断标准，该患者糖尿病诊断明确。入院时有效血浆渗透压387mOsm/L，尿酮体阴性。有轻微的意识改变，考虑存在高血糖高渗综合征。
高血糖高渗综合征是糖尿病最为严重的急性并发症之一，在T1DM和T2DM中均可发生，国外报道的发病率约为1‰左右，住院的糖尿病患者中发病率低于1%。其常见诱因为感染和胰岛素应用不足，也可见于某些新诊断的糖尿病患者或在不知道有糖尿病给予不正确的液体治疗时。有经验的医院高血糖高渗性昏迷的病死率仍达10%～15%，部分文献中高血糖高渗性昏迷的病死率还达到了10%～50%。
在治疗中最主要的为纠正脱水、调节血糖及平衡电解质等。该患者在第1个24小时内共输入液体10 770ml，使用胰岛素134U。血浆有效渗透压很快下降到323. 14mOsm/L，血糖也下降至12. 9mmol/L，高血糖高渗状态得到有效的改善这是抢救成功的关键。
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