高手支招：无创通气是治疗OHS的**，如何更好地实施无创通气治疗？
2017-12-09 肖毅 呼吸界
无创通气是OHS治疗的基石。虽然目前缺乏OHS长期无创通气治疗的大规模随机对照研究，但是已经有大量的证据表明，无创通气治疗能迅速改善OHS的症状，提高生活质量和减少死亡率。
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无创通气是肥胖低通气综合征（OHS）治疗的基石。虽然目前缺乏OHS长期无创通气治疗的大规模随机对照研究，但是已经有大量的证据表明，无创通气治疗能迅速改善OHS的症状，提高生活质量和减少死亡率。因此，当诊断OHS后，应尽早给予无创通气治疗，并在多导睡眠图监测下进行滴定，从而选择最佳的模式和压力，并长期随访，以获得充分的治疗。
OHS已被视为一种独立疾病
肥胖低通气综合征是肥胖引起的慢性通气不足，伴有不同程度睡眠呼吸障碍，清醒状态下存在CO2潴留，除外其他原因所致的高碳酸血症。在第三版的国际睡眠疾病分类中，OHS已作为一种独立的疾病放在疾病分类里。约90%的OHS患者同时存在OSA；在OSA中发病率约10%-20%；在BMI＞35kg/m2 的住院人群中发病率约31%。
从预后来看，OHS患者生活质量明显下降，社会经济负担增加，医疗费用增加。有报道指出，严重的OHS住院病人死亡率高达50%；在ICU入住率及机械通气的需求方面，明显高于同等程度的单纯肥胖患者。
无创通气（NPPV）治疗是OHS的首选和初始治疗
如何在肥胖低通气综合征患者中更好地实施无创通气治疗仍然是临床医生亟待解决的的问题。
稳定期无创通气的目标是纠正睡眠和清醒状态下的低通气，改善异常的气体交换。及时的治疗可以避免急性呼吸衰竭、插管上机，并改善睡眠质量、白天嗜睡情况和生活质量，延长生存期。不过仍有许多OHS患者未得到及时和充分的治疗。据统计，未治疗的OHS患者，18个月的死亡率约为23%，无创通气治疗后可降至3%。
据报道，长期应用BIPAP的OHS（伴或不伴OSA）患者，其1、5、10年生存期分别是93.3%、71.9%及60.1%。
然而，并不是所有OHS患者都能接受无创正压通气治疗。约10-20%的患者拒绝治疗，10-20%的患者治疗不充分。Carrillo等分析了出现急性高碳酸性呼吸衰竭的173例OHS患者，虽然有65%的患者既往曾由于相似原因入住ICU，但是只有9%的患者是长期应用无创通气治疗的。
如何更好的实施无创通气
宣教：
开始治疗前，向病人和家属充分告知治疗指征、治疗目标以及治疗副作用；选择合适的面罩以减少漏气量，使病人获得最大的舒适度；治疗前让患者熟悉无创通气设备，并给予一定时间的低压力通气以适应；坚定患者长期治疗的信心。
条件的限制：
许多患者无法在治疗前进行PSG下的压力滴定。如门诊患者直接开始应用NPPV而不做NPPV滴定，需要有经验的医务人员来进行，并且有足够的经验来应对治疗中出现的问题和长期随诊。
滴定：
目的是确定合适的模式和压力。在PSG监测下进行NPPV滴定是确定最佳治疗压力的标准方法，可以详细了解NPPV对睡眠质量、通气量和夜间气体交换的影响；人工调定参数来达到足够的夜间通气，改善夜间PCO2，必要时辅以氧疗；面罩可以根据需要进行调整或更换，以改善舒适度，使漏气量最小化；可以明确不同体位和睡眠分期NPPV治疗的有效性。
PSG下NPPV滴定
1、可以及早地发现OHS患者应用NPPV后出现的副作用（包括人机不同步、漏气量高及对睡眠影响较大等），尽早予以调整，从而改善长期依从性。
2、人机不协调发生在约55%的患者中，与觉醒相关，而这些间断发作的事件与经皮PCO2或氧饱和度均不相关。
3、Guo等人通过PSG发现，慢性呼吸衰竭的病人应用NPPV后出现周期性的人机不协调、周期性呼吸和自动触发。
4、Fanfulla等人在长期应用NPPV的OHS患者中发现，经验性应用的NPPV治疗可能带来无效的呼吸努力，并且降低夜间的睡眠质量。
无创通气治疗模式剖析
CPAP
适用于肥胖不明显、肺功能保存较好、AHI较高、TST90较小者。
滴定时，如压力调至最大仍有明显的氧减或低通气，则需改为BPAP或加用氧疗。
Piper等的研究显示，18例CPAP组的OHS患者中，初次滴定时TST90的时间平均占39%，经过3个月治疗，有4人在充分开放了上气道后仍有持续的REM低氧，需要更换BPAP。
BPAP
如IPAP-EPAP=8~10cmH2O时氧合仍差，可加用氧疗。
可以减少呼吸功，增加分钟通气量，提高肺泡通气量，降低夜间PaCO2，恢复呼吸中枢对CO2的敏感性，降低日间PaCO2，改善临床症状。
但易出现人机不配合，产生无效通气。另外，S模式容易引起中枢\混合性呼吸事件和相关的氧合下降，常需更换S/T模式。
研究显示，后备呼吸频率低的患者睡眠质量更好。
VAPS-BPAP
需设置一定的潮气量。
与CPAP相比，AVAPS对呼吸功能和夜间睡眠情况的改善更加显著。而且，AVAPS和BPAP都可以改善氧合和生活质量，其中AVAPS对通气的改善更为明显。
但有报道，与BPAP相比AVAPS可能损害睡眠质量和睡眠结构，导致主观睡眠质量下降。
改善OHS治疗舒适度对改善长期依从性有重要作用
要改善OHS治疗舒适度，可以从以下方面着手：
1、在滴定过程中，如果患者清醒，并且抱怨IPAP、EPAP或者两个压力均高，应该减到能让患者感觉到舒服并可以入睡的压力。
2、虽然目前BPAP加用压力释放对改善BPAP依从性仍然有争议，但如果患者感觉到呼气困难，仍可尝试应用。
3、也可通过增加或减少上升时间来改善患者舒适度。
4、如果经口漏气较多，导致较明显的症状（如觉醒），则应试用口鼻面罩或者下颌带。
5、如果出现大量漏气，或患者感觉面罩明显不适，都应重新戴面罩、调整或者改变面罩的类型。
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