不典型慢性骨髓炎合并骨化性肌炎1例

2019-09-27 郑海亮 沈丽辉 高磊 中国矫形外科杂志

患者,男性,65岁,左踝内侧破溃20年余,分泌物增多7d。患者于20年前因外伤致左踝关节损伤,后出现破溃,并伴有疼痛及踝关节活动受限,期间于家中自行换药后效果无明显改善,后入住多家三甲医院行创面换药及植皮治疗,期间创面曾愈合,于1个月前再次出现破溃,于某三甲医院治疗后效果无明显改善,1周前创面分泌物增多,为进一步治疗,2018年7月25日来本院就诊,门诊以“骨髓炎”收入院。既往分别于2006年、2

慢性骨髓炎是骨科常见的疾病,以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道形成为主要特征,而不典型慢性骨髓炎,或称为低毒性慢性骨髓炎,因病程长,症状、体征不明显,容易误诊。要想成功治疗慢性骨髓炎,首先要早期明确诊断诊断主要依赖于临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查。单独应用抗生素控制感染效果欠佳,易造成病程反复、迁延不愈,而外科清创对慢性骨髓炎的治疗至关重要,彻底清创、消灭死腔、骨与软组织的缺损修复及抗生素辅助应用的治疗原则已被广泛认同。慢性骨髓炎合并骨化性肌炎在临床上较为少见,诊断较为困难,笔者查阅文献,仅见到王宝贵等曾报道过1例右下肢巨大局限性骨化性肌炎并发骨髓炎的病例。本文报道本院收治的1例不典型慢性骨髓炎合并骨化性肌炎的病例。

病例报告

临床表现    患者,男性,65岁,左踝内侧破溃20年余,分泌物增多7d。患者于20年前因外伤致左踝关节损伤,后出现破溃,并伴有疼痛及踝关节活动受限,期间于家中自行换药后效果无明显改善,后入住多家三甲医院行创面换药及植皮治疗,期间创面曾愈合,于1个月前再次出现破溃,于某三甲医院治疗后效果无明显改善,1周前创面分泌物增多,为进一步治疗,2018年7月25日来本院就诊,门诊以“骨髓炎”收入院。既往分别于2006年、2009年、2015年行左下肢动脉支架置入术。实验室检查:白细胞4.73×109/L;动态红细胞沉降率17mm/h;C反应蛋白5.97mg/L;细菌培养示铜绿假单胞菌、粪肠球菌。专科检查:患者间歇性跛行,左足肿胀明显,左踝部可见一约6CM×4CM大小创面(图1a),创面内可见炎性肉芽组织为暗红色,创周皮色暗,无红肿、发热等炎性反应,1~5趾屈伸功能受限,踝关节活动受限。影像学检查:X线片:左胫骨远段胫侧及后部骨皮质不均匀增厚,局部欠光整、凹凸不平,考虑骨髓炎可能;CT(图1b、c):双侧胫腓骨局部骨皮质不均匀增厚,凹凸不平,欠光整,左侧胫腓骨远段为著,左侧小腿中上段以上血管支架。



手术治疗    共行6次清创手术。左踝部创面内可见暗红色炎性肉芽组织,创周皮色暗,清除创面坏死组织(图1d),见创面内骨质赘生,赘生骨质生长于胫后肌腱之上(图1e)。用取皮刀于左大腿内侧取面积约6.0CM×2.5CM的刃厚皮片,植于左内踝创面,VSD负压吸引装置覆盖于植皮区(图1f)。
病理诊断:(1)(坏死骨)骨及骨髓、纤维结缔组织及脂肪组织,伴脂肪坏死,纤维组织内少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润;(2)(瘢痕组织)纤维组织,大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润,炎性肉芽组织形成(图1g),可见脓肿及坏死。

转归    清创后左胫骨远段周围赘生骨质消失,左内踝创面愈合,患者于2018年10月29日出院。

讨论

不典型慢性骨髓炎的特点:(1)一般无急性感染或感染不明显;(2)不明显的中毒症状:多数表现为低热,局部轻微疼痛或压痛;(3)实验室检查:血象不增高或稍增高,血沉不快或稍快;(4)X线片:多不典型,主要有骨膜反应性增生不明显,骨质破坏局限,少有死骨形成;(5)需要手术探查或病理检查才能确诊。患者有左踝外伤史,局部皮肤反复破溃有渗出,而全身中毒症状不明显,血象不高,血沉稍快,X线片及CT检查示左胫骨远段骨皮质不均匀增厚,细菌培养示铜绿假单胞菌、粪肠球菌,综合以上特点,可诊断为不典型慢性骨髓炎。

本病例虽然一直以来诊断为慢性骨髓炎,然而慢性骨髓炎的影像表现却不典型,骨化性肌炎的征象相对突出,表现为左胫腓骨下段软组织内可见条片状不规则骨化影,互相融合,并可见有骨小梁结构,骨化影与胫腓骨骨皮质融合,分界不清。病理结果虽然没有提示骨化性肌炎,但是结合临床、影像表现,应该作出此诊断。骨化性肌炎是指在机体骨骼系统之外的骨形成,60%~75%的病例有外伤史。早期表现为软组织内条片状或分层状骨化影不具特征性,中晚期为典型三带状结构,分层状“蛋壳”样囊状骨化对明确诊断具有重要价值。MRI是鉴别慢性骨髓炎及骨化性肌炎的一种重要手段,而本例患者因曾行左下肢血管支架置入术,从而不能行MRI进一步检查,因此手术探查也成为必要的确诊方法。

分析本例左踝创面长期不愈合的原因:一方面是存在左下肢动脉硬化,肢体血供差;另一方面在于之前针对骨髓炎仅行单纯的抗感染及植皮治疗,没有彻底清创。左下肢放置了血管支架后,改善了肢体血供,有利于促进创面的愈合,因此没有彻底清创成为创面不愈合的症结所在。在手术探查过程中发现病变表面情况和创面深部情况相差甚远,溃烂的创口下方因炎症刺激造成骨质赘生明显,赘生骨质位于胫后肌腱之上,以往手术清创程度不够,没有深达骨面,使得赘生骨质长期存在,从而造成了伤口经久不愈、局部疼痛和足趾、踝关节活动受限。

抗生素不能完全替代手术病灶清除。彻底清除病灶是治愈慢性骨髓炎的关键,术后复发多由于清创不彻底所致。彻底清除应该做到清除一切可疑感染物,尽量大面积地切除周围感染的软组织,清除骨面直至有新鲜出血为止。创面要用生理盐水、过氧化氢、碘伏反复冲洗,以更加彻底地清除坏死的组织。一次清创不行,还要进行多次清创。本例患者行6次清创,彻底清除左胫骨远段周围的赘生骨质,创面行VSD负压引流,并给予抗炎治疗后,伤口干燥,有新鲜肉芽组织生成,创面疼痛明显减轻,之后行植皮治疗,伤口愈合后出院。因此外科彻底清创术在慢性骨髓炎的治疗过程中极其重要,直接关系着愈后。

原始出处:

郑海亮,沈丽辉,高磊,王江宁.不典型慢性骨髓炎合并骨化性肌炎1例报告[J].中国矫形外科杂志,2019(17):1629-1631.

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