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再生障碍性贫血中克隆性造血——我们向何处去

2017-11-14 作者:何广胜;吴雪梅   来源:临床血液学杂志 我要评论2
Tags: 再生障碍性贫血  克隆性造血  诊断  治疗  
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再生障碍性贫血(AA)克隆演变为骨髓增生异常综合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)是造血功能衰竭症中的潜在风险,多年来一直被关注。二代测序对于胚系和体细胞突变检测在临床广泛应用,使我们可能早期判断患者向髓系肿瘤转化的高风险,采取更严密监控,甚至提前干预。然而,存在克隆转化风险和克隆性疾病是两个不同概念,对于AA克隆指标如何评判,具体到对疾病病理生理理解、诊断标准掌握,乃至治疗干预采用,给临床医生带来了极大的挑战。本文拟对该领域目前情况做初步述评,供大家参考。

一、AA诊断的挑战

AA诊疗指南近年来屡有更新,但诊断标准依然是1976年的Cammita基于形态学的指标:①骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%。②血常规:需具备下列3项中的2项:ANC<0.5×109/L;校正的网织红细胞<1%或绝对值<20×109/L;PLT<20×109/L。③满足以上标准为重型AA,若ANC<0.2×109/L为极重型AA,不满足以上者判定为非重型AA。其他非常重要的生物学信息,如免疫学、细胞遗传学和分子生物学并未能有效集成在诊断标准中,仅归于排除诊断。

对照MDS诊断标准变化,我们会发现AA标准极大地落后了。MDS诊断标准自FAB形态学标准提出,后来维也纳诊断方法及标准提出了最低诊断要求。WHO标准提出及更新,提出MDS的系统、多指标和动态诊断指标,包含了细胞遗传学和分子生物学信息。MDS中细胞遗传学不仅用于诊断,而且预后中也应用分了5个亚组。SF3B1基因突变、TP53基因突变和缺失,以及一系列与剪接子复合物、表观遗传学修饰、转录因子信号途径及DNA修复相关等基因均明确与MDS诊断和预后相关。

WHO的2016标准中已明确MDS是一种造血系统恶性肿瘤,当存在典型细胞遗传学核型,以及原始细胞增多时,并不需要形态学显著病态造血存在,即可诊断MDS;而AA有可能存在病态造血,尤其是红系细胞更易见。细胞遗传学核型变化在儿童MDS患者中不常见,成人MDS也只有50%左右(还不包括技术层面的影响)。有报道AA中重现性染色体异常,这里需要着重“重现性”,若一过性,不必在意,可以继续随访。但是若为重现性细胞遗传学异常,实际上依据2016年WHO的MDS标准,应诊断为MDS。

AA诊断确立极大地依赖于排除诊断,而排除诊断依各医疗中心具体情况具体掌握,故AA治疗后出现所谓髓系肿瘤“转化”,亦不能排除原本就是MDS,或者先天性造血功能衰竭症等其他克隆性疾病。以德国多中心儿童AA协作为例,初期发现儿童AA免疫抑制治疗后发生MDS/AML比例,在1998年达23%,而随后改为专科中心诊断,

2011年总结时降为3%。在研读AA中克隆性造血的存在和变化时,病例纳入和对照显得尤为重要,未充分排除其他疾病,必将导致分析结果“奇异”。要廓清克隆性造血是造血功能衰竭发生之前、当时,还是之后病程中,包括是免疫抑制治疗后逐渐发生发展而来的。

二、ICUS/IDUS、CHIP、CCUS以及Pre-MF概念的提出与认识

意义未明的特发性血细胞减少症(ICUS):持续性血细胞减少症,骨髓形态学不具有明显形态学异常,且缺乏已知的MDS相关的体细胞突变或核型异常;意义不明的特发性病态造血(IDUS):形态上病态造血显著,但是无血细胞减少,或仅轻度减少,但达不到MDS诊断标准;意义未明的克隆性造血(CHIP):外周血细胞或骨髓中具有血液恶性肿瘤相关的体细胞突变,但不符合血液恶性肿瘤其他诊断标准;意义未明克隆性血细胞减少症(CCUS):伴有克隆性突变的ICUS患者。

WHO建议的MDS血细胞减少阈值是:Hb<100g/L;ANC<1.8×109/L;PLT<100×109/L;MDS国际工作组对ICUS的血细胞减少阈值建议是:Hb<110g/L;ANC<1.0×109/L;PLT<100×109/L。

WHO的2016血液肿瘤标准明确了存在早期骨髓纤维化(Pre-PMF),符合以下主要标准:①巨核细胞增生和异形巨核细胞,无显著的网状纤维增多(≤MF-1)。巨核细胞改变同时,必须伴有以粒细胞增生,且常有红系造血减低,骨髓增生程度增高。②不能满足真性红细胞增多症、慢性髓系白血病、MDS或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。③有JAK2V617F、CALR、MPL基因突变。如果没有以上突变,需有其他克隆性增殖的证据,如有ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/IDH2、SRSF2等基因突变。以及1条次要标准(需要重复1次):①贫血非其他疾病伴发;②WBC椌11×109/L;③可触及的脾脏肿大;栜LDH增高。ICUS/IDUS、CHIP、CCUS是某些疾病的某阶段血液和骨髓改变,最后显现的可能是MDS、AML,但也会是其他疾病,结局是多样的。Pre-MF在造血功能衰竭症鉴别中也存在一定漏诊、误诊。临床工作中,我们实际诊断了多少CHIP、ICUS/IDUS、CCUS和Pre-MF?会不会分别被诊断为AA、MDS或者其他血细胞减少症?之前报道的AA克隆转化中,排除了这些ICUS/IDUS、CHIP、CCUS和Pre-MF了么?
三、低危组/低增生性MDS中免疫异常与AA鉴别


约20%的MDS骨髓细胞增生度低于30%,细胞少难以对病态造血进行充分评价,诊断困难,与AA鉴别则更难。其他克隆性证据如细胞遗传学、分子生物学指标此刻就显得非常重要,实验室结果判断和解读,对临床医生提出了极大挑战。常有报道低危MDS,尤其是低增生性MDS对免疫抑制治疗有效,并且起效确实与T淋巴细胞去除和抑制相关,这与AA免疫抑制反应过程和机制相似。理论假说如下:MDS克隆的抗原改变激发了T细胞针对MDS克隆免疫攻击,但是MDS作为恶性克隆获得了免疫逃逸,正常克隆由于“无辜旁观者效应”而被损伤。比如染色体三体8细胞对淋巴细胞介导的凋亡很敏感,在去除T淋巴细胞或加入环孢菌素培养后显著扩增。还有报道AA在免疫抑制治疗后数月内发生MDS,提示免疫监视抑制恶性克隆,在免疫抑制剂使用后免疫监视作用缺失,使MDS发生。联系到AA在老年人群亦存在第2个发病高峰,与MDS、年龄相关的克隆性造血峰度类似。那么是不是就按照有些学者建议,干脆给这类血细胞减少症患者冠以“低增生MDS/AA综合征”这样一个名称,避开在诊断上的疑难和纠结。

但实际中是不妥的。对于疾病诊断及鉴别诊断而言,应该务求精准,只有明确的诊断,才能够有精准的预后和适合患者的治疗方案。同样免疫抑制治疗,AA患者血象恢复后能达到缓解乃至治愈,而对于MDS是不可能治愈患者的(杀伤和抑制T淋巴细胞的药物不可能清除髓系肿瘤细胞),部分患者甚至会迅速出现疾病进展。即使是选择异基因造血干细胞移植,AA和MDS预处理方案也应有所不同。从疾病研究角度看,将肿瘤和非肿瘤性疾病混在一起,得出的结果必然是糊涂和混乱的。从疾病诊断与分类,发展方向是越来越细致明确乃至精准,向来是从综合征中摘出有明确特质具体疾病。若再变回,是开倒车,不合适。在造血功能衰竭症这样的一个极大异质性群体中,无论从临床,还是从研究出发,需要我们进一步去理清各个亚组和亚群。

四、AA中发现的克隆性造血特点及意义

AA中评价存在造血克隆目前有:FLARE测定PNH克隆、细胞遗传学、克隆拷贝数中性杂合性缺失(CN-LOH)和二代测序。依FLARE技术敏感性,50%左右的AA能测到存在PNH克隆。AA中PNH克隆发生在造血干细胞阶段,在髓系、B细胞以及T细胞均可以找到PIG-A基因突变,但MDS合并PNH克隆首先是在较低危组患者,不见于RAEB-1和RAEB-2患者,另外克隆发生阶段基本是造血祖细胞,所以克隆规模不稳定,出现后消失,或者是发现PNH样细胞,但是PIG-A基因检测不能够确立干细胞克隆存在。AA中细胞遗传学异常发生率各家报道不一,多数不超过5%(也有在20%以上的)。

常见累及核型为:-7/del(7q)、三体8、del(13q)、三体6、三体15和三体21。-7/del(7q)对免疫抑制治疗效果差,易向MDS转化,而三体8、del(13q)合并PNH克隆,常常预示对免疫抑制治疗有较好效果。

虽然在WHO关于MDS诊断中提出,del(20q)患者若无显著病态造血,且对免疫抑制治疗有较好反应,建议诊断考虑为AA,但AA中del(20q)比例并不高。G-CSF长期大量使用,艾曲波帕治疗患者中-7/del(7q)发生增加,但这是药物引发,还是由于疾病自身生物学异常(难治性AA患者)而导致,尚待前瞻性研究明确。使用SNP-A技术发现AA患者6号染色体短臂存在CN-LOH改变,累及了主要组织抗原复合物位点,导致特殊的人类白细胞抗原(HLA)等位基因缺失,包括HLA-A*02:01,-A*02:06,-A*31:01,-B*40:02和-B*14:02,提示与AA免疫发病机制可能关联。6号染色体的CN-LOH改变,在AA中相对特异,发生率为11%,在MDS中约1%,而在健康人群中极为罕见。AA发生CN-LOH者,在亚洲人群预示免疫抑制治疗良好反应,但是欧美尚无一致性结果。

Kulasekararaj等对57例AA进行835个与造血功能衰竭或髓系肿瘤相关的体细胞突变基因进行筛查(不含PIG-A基因),随后在93例患者中验证。29例(19%,29/150)发现有基因突变:ASXL1(12例)、DNMT3A(8例)、BCOR(6例)、TET2、MPL、SRSF2、U2AF1、IKZF1和ERBB2各1例;伴有突变AA患者病程更长(37个月vs8个月,<0.04)。Babushok等用全外显子组测序技术,对22例获得性AA配对骨髓和皮肤标本比较,16例(72.7%)体细胞突变,12例(66.7%)儿童患者;51个基因中出现58种突变,涉及了免疫和转录途径的调控;PIG-A基因突变最常见,与MDS相关突变仅2个。该研究认为克隆性造血在AA发病前即存在,此结果需要进一步解读,是否如同PNH克隆一样,在免疫攻击下获得选择优势。
Yoshizato等对AA全外显子测序结果与Kulasekararaj等结果类似,最常见是BCOR和BCORL1,PIGA,DNMT3A和ASXL1。若不包含BCOR/BCORL1和PIG-A突变,其余基因突变频度和突变数均随年龄而显著增高,与人群中获得的测序结果相类似。单因素和Logistic回归分析显示,BCOR/BCORL1和PIG-A突变是免疫抑制治疗良好反应组;不良突变组最差(包括ASXL1、DNMT3A、TP53、RUNX1、JAK2、JAK3和CSMD1);无突变组居中。Cox风险回归模型分析,良好体细胞突变与较佳生存率有关,而不好的体细胞突变,以及高龄、男性和较低初始网织红细胞数与较差生存率相关。

五、展望


目前可以判断的是,AA会发生克隆性造血,但不是克隆性疾病,其克隆性标志谱与MDS、AML不同,负荷量也偏低;AA中出现的主要克隆性标志:PNH克隆、CN-LOH、三体8、BCOR/BCORL1和PIG-A突变均与免疫调控关联,显示出AA内在特有的病理生理异常;二代测序的突变基因需评价突变频度和等位基因负荷量,并持续监控;基因突变和蛋白质功能变化之间尚有距离,此过程中掺杂的细胞生物学事件也是复杂的,需要我们以多指标,动态关注。

最后,目前的基因数据库建设时间尚短,库容量不足够大,而且以西方人群数据为主。对于AA等在亚太地区更相对特殊疾病,还需要该地区的大容量和长期数据作为背景解读。这也是我们工作之中合作努力的方向之一。

来源:临床血液学杂志,作者:何广胜;吴雪梅
原标题《再生障碍性贫血中克隆性造血——我们向何处去》



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天涯

非常好的文章.学习了

(来自:梅斯医学APP)

2017-11-15 7:49:28 回复

jihuaijun1112

学习学习学习

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2017-11-15 0:08:04 回复

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