扭转局势，拯救衰弱心脏！
2018-02-05 佚名 医学界心血管频道
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的研发、临床试验的验证，正在打开希望之门，开启心衰治疗的新纪元。
点评专家
廖玉华 教授
廖玉华教授，华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长、协和医院心内科主任、教育部生物靶向治疗重点实验室主任，《临床心血管病杂志》主编、中华医学会心血管分会委员、湖北省医学会心血管专业委员会副主任委员、武汉市医学会心血管专业委员会主任委员。1996年享受国务院政府津贴，2004年荣获“卫生部有突出贡献中青年专家”荣誉称号，获得国家科技进步二等奖和省部级奖共7项。发表JACC、Hypertension、JI等SCI杂志论文92篇，主编《心脏病学》和《心血管病免疫学》专着。致力于心血管免疫学研究，承担国家973、国家血管最大专项重点项目等课题22项。ATRQβ-001治疗性降压疫苗获国家发明专利。
心衰战场不利，局势亟待扭转
在全球范围的死亡原因中，心血管疾病位列前三，严重危害着人类的生命和健康[1]，其中心力衰竭（简称心衰，HF）正在成为本世纪最重要的心血管病症。
有流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。一项历经3年的回顾性调研显示，我国住院心衰患者的死亡率为8.9%，明显高于同期住院心血管病患者总死亡率，且心衰死亡平均年龄仅66.4岁[2]。
因此，采取有效的心衰管理措施对心衰的预防和治疗非常重要。在经历了数次观念革新后，针对心衰的“金三角”治疗方案，即RAAS抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂被广泛应用。然而令人失望的是，“金三角”并未带来“跃迁”式的改变，心衰死亡率仍居高不下。
20世纪90年代以来兴起的神经内分泌学说为心衰带来了新的治疗思路，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）的研发、临床试验的验证，正在打开希望之门，开启心衰治疗的新纪元。
沙库巴曲缬沙坦的临床应用
（本病例由深圳宝安区人民医院林泰武医生提供）
★ 病例介绍
患者60岁，男性，2017年11月19日因“反复胸闷、气促5年，加重3天”入院，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）为4803.60 pg/mL，2008年因“急性心肌梗死”在我科行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）植入3枚支架（具体不详）。入院诊断为：冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉支架植入术后、慢性心衰（心功能III级 ）、高血压I级、慢性肾功能不全、高尿酸血症、高甘油三酯血症、低蛋白血症。
·治疗方案
阿司匹林 100 mg qd；
硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd；
地高辛 0.125 mg qd；
酒石酸美托洛尔注射液 23.75 mg qd；
呋塞米 20 mg bid；
螺内酯 20 mg bid；
瑞舒伐他汀 10 mg qn；
贝那普利 10 mg qn（2017年12月1日起停用）；
沙库巴曲缬沙坦（12月3日起始剂量25 mg bid，12月5日调整为50 mg bid，12月29日调整为10 0mg bid）。
·治疗后评估：
表1：患者治疗前后疗效对比
图1：患者治疗前彩超
图2：患者治疗后彩超
·治疗体会
沙库巴曲缬沙坦治疗后，患者呼吸困难症状得到改善，NT-proBNP下降较明显。小剂量沙库巴曲缬沙坦开始滴定至患者目前最佳治疗剂量，病人获益更大，症状改善更加显着。
★ 病例讨论
廖玉华教授点评意见：
2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，由Milton Packer教授现场报道的PARADIGM-HF[3]研究结果证实了沙库巴曲缬沙坦的有效性。该研究最终纳入8399例患者，中位随访27个月，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能够显着降低心血管死亡或心衰住院风险20%，显着降低心衰住院风险21%。
在PARADIGM-HF研究中，所有预先设定的亚组分析的沙库巴曲缬沙坦相对依那普利的优势保持一致，心梗后患者推荐的起始剂量和沙库巴曲缬沙坦说明书推荐一致。
2. 治疗经过由贝那普利停药36小时后改为沙库巴曲缬沙坦，一个月后患者复查心脏射血分数（EF）值改善，因治疗时间不长，心脏大小暂时没有变化。
原始出处：
1.中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2007， 35(12)：1076-1095.
2.姜红， 葛均波. 心力衰竭流行病学特点[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2010， 2(1)： 1-5.
3.Simpson J， Jhund P S， Cardoso J S， et al. Comparing LCZ696 With Enalapril According to Baseline Risk Using the MAGGIC and EMPHASIS-HF Risk Scores， ： An Analysis of Mortality and Morbidity in PARADIGM-HF[J]. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 10；66(19) ：2059-2071.
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