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最新!新生儿感染死亡事件进展:涉事医院被撤销三甲医院资格

2019-5-21 作者:佚名   来源:澎湃新闻、南方日报、新京报等 我要评论1


导读

广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格,收回证书和标识,责令其针对存在的问题限期整改。

5月20日,澎湃新闻从相关渠道获悉,国家卫健委于近期召开了全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议,通报了南方医科大学顺德医院“院感事件”的经过和处置情况。

处置结果为:广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格,收回证书和标识,责令其针对存在的问题限期整改。

此次事件自从被曝出之后,一直备受网友关注。

事件始末

4月23日,一个名为“吴昌奇”的个人公众号发布了一篇《顺德人民医院或许欠顺德人民一个交代》的文章,根据文中内容可以得知,作者是此次事件中不幸去世的其中一位新生儿中的父亲。

他在文中写道:

“就在这过去的三月下旬-四月上旬期间,顺医新生儿重症监护室(下简称顺医NICU)疑似出现了严重的院内交叉感染,酿成了巨大的医疗事故。据我们家长所知,至少可以确定3名新生儿(包括我的孩子)在住院期间因为细菌或病毒感染,最终或在顺医NICU保温箱死亡,或转院广州以后医治无效死亡。众多新生儿因感染被迫转院,病情轻重不一。”

文中,吴昌奇以自己的孩子为例,介绍了大致的诊疗过程。

4月6日上午,吴昌奇的孩子在顺德医院产科出生,出生指数为最高评级,按照惯例由于早产,孩子被转入新生儿重症监护室观察。

4月7日-10日,医生告知,孩子在入院时被发现了支原体细菌感染,但这种细菌对多种抗生素比较敏感,问题不会很大。

4月11日上午,在孩子入院的第5天,被告知孩子出现了紧急情况,并上了呼吸机。当日转院到了广东省人民医院后,省院医生初步诊断为“败血症”,次日检测发现病原为“肠道病毒”。经过一周的治疗,孩子最终因“病毒感染致严重凝血功能异常+颅内严重出血+多脏器衰竭”而死亡。

据吴昌奇描述,3例死亡的新生儿病情几乎一致:出生评级满分,体重超过4斤,入院前5天几乎没什么问题,突发爆发性感染。其中一名在顺医抢救无效死亡,另外两名转院后医治无效死亡。

医院院长被免职

在吴昌奇发文的第二天,南方医科大学顺德医院便给予了回应,在官微发布了“关于网文反映我院儿科有关情况的通报”,称对于新生儿的死亡深感惋惜和痛心。

事件发生后,广东省迅速成立了事件调查组和专家工作组,认真查找原因,采取有效措施,妥善做好患儿诊疗及相关善后工作。

“一起由肠道病毒引起、因管理不善造成的严重医疗事故”,这是5月11日广东省卫生健康委员会和佛山市有关部门调查后给予的通报。

省卫生健康委相关负责人表示,经流行病学调查、临床病例分析、医院感染调查分析和病原学检测,现已查明,这是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染事件,5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡,13例感染病例已治愈出院,1例仍在院治疗,病情稳定。经全面排查,相关收治医院未发现新的感染病例。

据调查,该事件是由于医院管理工作松懈,医院感染防控规章制度不健全、不落实,新生儿科医院感染监测缺失,未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。

当地卫生健康主管部门依据《医院感染管理办法》《医疗机构管理条例实施细则》等规定,责令该院新生儿科病房停业整顿;责成该院针对存在问题,限期严格落实整改;督促该院积极做好患儿随访、家属关怀等善后工作。省卫生健康委已部署全省医疗卫生机构全面排查医院感染防控工作,查找隐患,堵塞漏洞,强化管理,防止类似事件发生。

同时获悉,有关部门对该事件相关责任人作出了严肃处理,给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理;给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理;其他相关责任人也均受到严肃处理。

预防院内感染的5个措施

然而,处罚结果并不止于此。

当广东省调查组进入该院后,仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范,配奶过程存在洁污交叉,消毒和感染防护工作不到位等情况。

所以,便出现了文首广东省卫生健康委发布的“撤销三甲医院资格”的通报。

在医院里,院内感染是个不容忽视的问题,很多患者会因此而走向死亡。其实,用常识或者循证医学干预的方式,许多感染是可以预防的,比如勤洗手或用含酒精的清洁液消毒,以防止细菌和病毒的传播,预防性地使用抗生素或采用自动化感染监控等。

但,即使众所周知的科学知识能够预防很多常见的感染,很多医务人员在实际工作中并没有很好地去执行。

下面,提供5个有效的措施供大家参考。

1.正确流程标准化

在预防院内感染方面做得成功的医院都明白,如果希望有效地控制院内感染,应该把正确的操作流程融入到医院的系统设计中。假如,该事件中当事医院严格规范清洁消毒急诊医疗物品、按正确流程配奶等,将消毒和感染防护工作做到位,可能就会避免了这场悲剧的发生。

2.提供捆绑护理

为预防感染的另一个有效措施就是推行捆绑护理服务,即把与一个疾病相关的一系列防护措施捆绑起来一起执行,这要比一次执行单个护理不仅成本低,并且效果明显。曾经英国的一个研究发现,实行可靠的捆绑护理服务,可减少14.5%的医院住院死亡率。

3.手部卫生的提醒

许多感染和危害可以通过简单的保持手部清洁来预防,但在整个医院中要确保所有工作人员的手部卫生却是个艰巨的任务。曾经有一项研究表示,洗手前,医护人员以及探视陪护人员物体超标率分别是61.5%、100%,护理人员在接触婴儿前,未吸收率高达2.6,这是一个个很可怕的数字。

4.鼓励员工畅所欲言

预防感染措施的实施需要医院形成一个开放的环境,鼓励员工畅所欲言,提高安全意识,许多医院提供培训计划,推动医院文化,倡导有效沟通和团队合作,使员工具备主人翁意识。

5.提高领导参与度

许多医院高管都承诺要提高病人安全,应该把安全承诺向一线工作人员清楚地传达。比如院长和管理层每月定期进行安全巡查,参观临床和非临床科室,以搜查潜在的安全隐患或了解一线工作人员的顾虑,然后对提出的问题进行探讨以更好地解决。



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一个字-牛

警钟长鸣

(来自:梅斯医学APP)

2019-5-21 22:51:57 回复

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