解析2011版《NCCN NSCLC指南》

   美国国家综合癌症网络（NSCLC）临床实践指南是由来自19个国家主要癌症中心的专家， 根据循证医学证据的等级修订和更新NCCN主要肿瘤诊断和治疗指南。NCCN的最大特点是信息全面、及时，筛选科学而又客观。
      NCCN指南中国版是由中国抗癌协会与美国NCCN共同，以美国NCCN版本为基础，参照中国临床研究和临床实际情况精心修订颁布。本文将 2009版《NSCLC非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》与2008版指南相比，对诊断及治疗的修订的主要内容总结如下。

CT筛查

      NSCLC专家组目前并不推荐在临床实践中常规进行CT筛查，对CT筛查是否可以降低肺癌的死亡率，现有的数据尚无定论，因此有必要通过正在进行的临床试验获得结论，以明确低剂量CT用于肺癌筛查的益处和风险。对于不适合参加试验的高危人群，建议前往有经验的癌症中心寻求专业医生的意见（包括放射学、病理学、细胞学、胸外科的意见以及肺癌治疗的一般性建议），探讨CT筛查的潜在风险和益处。如果进行筛查，应遵循I-ELCAP的筛查规程。

治疗前评估

      NSCLC治疗前评估进行临床分期是至关重要的一步，决定如何准确地开展进一步的治疗。2008版指南中治疗前评估包括肺功能检查、纤维支气管镜、纵隔镜（Ⅰ期除外）、PET扫描和脑MRI。对怀疑有淋巴结转移的患者推荐PET扫描，若不能做PET扫描，则建议行脑MRI+骨扫描，而脑MRI限于Ⅱ期、组织学为非鳞癌患者。
      2009版指南治疗前评估增加了经支气管内镜超声（EBUS）下活检，将PET检查均改为PET-CT。对于脑MRI检查，也删除了组织学非鳞癌的限制。
      但现有研究证明，PET可用于指导纵隔淋巴结活检，但纵隔镜下病理组织学活检仍是纵隔分期金标准。对于ⅢB期患者的治疗前评估，获得N3病理学证据的方法，除纵隔镜、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针穿刺活检和纵隔穿刺活检外，2009版指南增加了经支气管内镜超声（EBUS）下活检。

晚期或转移性NSCLC一线治疗

      FLEX研究显示，一线标准化疗联合西妥昔单抗，可使所有组织学亚型患者的生存期显著延长。与单纯化疗组相比，化疗联合西妥昔单抗中位生存期较长（11.3个月vs. 10.1个月），1年生存率较高（47% vs. 42%），死亡风 险降低13%。因此，2009版指南推荐，西妥昔单抗联合长春瑞滨/顺铂用于PS 0~2分的局部进展或复发性NSCLC一线治疗。
      JMDB研究显示，培美曲塞+顺铂和吉西他滨+顺铂一线治疗晚期NSCLC的总生存期相似，而培美曲塞组3/4级血液学毒性发生率较低。腺癌和大细胞癌亚组患者的生存期在培美曲塞组要优于吉西他滨组（11.8个月 vs. 10.4个月，P=0.03），而在鳞癌亚组中，培美曲塞组的生存期则较吉西他滨组短（9.4个月 vs. 10.8个月，P=0.05）。基于该研究结果，2009版指南认为，培美曲塞+顺铂一线治疗非鳞癌的疗效优于吉西他滨+顺铂，且毒性更低。

根治性术后辅助治疗

      对于完全切除术后体能状态良好的NSCLC患者，2008版指南推荐含顺铂的辅助化疗（Ⅱ~Ⅲ期)，ⅠB期需要个体化考虑，ⅢA期选择性加放疗。对于术后有并发症或不能耐受顺铂化疗的患者，推荐含卡铂的化疗方案，包括吉西他滨+卡铂、多西他赛+卡铂、紫杉醇+卡铂和吉西他滨+多西他赛。
      2009版指南删除了吉西他滨+卡铂、多西他赛+卡铂和吉西他滨+多西他赛三个方案，仅保留了紫杉醇+卡铂方案。

维持治疗

      2008年ASCO年会上报告了一项多中心随机双盲Ⅲ期临床试验（JMEN研究）结果，对于既往接受过4个周期含铂联合化疗且有效的患者，培美曲塞维持治疗组的有效率优于安慰剂组，分别为49%和29%（P<0.001），PFS分别为4.04个月和1.97个月（P<0.00001）。尤其是对于非鳞癌患者，初步研究结果显示，生存期延长了5个月（P=0.005）。因此，2009版指南推荐培美曲塞用于晚期非鳞癌NSCLC患者一线含铂化疗后无进展者的维持治疗。

靶向治疗

      TRIBUTE研究结果显示，在不吸烟的患者中，化疗（紫杉醇+卡铂）联合厄洛替尼组较单纯化疗组生存期有显著延长，分别为22.5个月和10.1个月（P=0.01）。2008年ESMO大会上，西班牙学者公布的研究结果显示，EGFR突变的晚期NSCLC患者，厄洛替尼单药治疗有效率达73%，至疾病进展时间（TTP）为12个月，中位生存期为24个月，其中EGFR第19外显子缺失和第21外显子突变者的生存期分别为27个月和16个月，厄洛替尼治疗的有效率和生存期均优于常规化疗。
      基于这些研究，2009版指南推荐，如明确有EGFR活化突变或基因扩增且患者无吸烟史，可考虑厄洛替尼±化疗方案（2B类）。如患者明确有KRAS突变，应考虑厄洛替尼之外的治疗方案。

      纵观2009版与2008版《NSCLC临床实践指南》，最大的变化是更加提倡个体化治疗，更加重视根据患者不同情况如单发转移、特殊亚型等采取相应措施， 这体现了以人为本的治疗理念，也是今后肺癌治疗的努力方向。

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